Les erreurs d'identification du patient et de site opératoires sont rares mais souvent graves et surtout inacceptables. Elles sont peu étudiées, comme dans ce dossier. Alors que leur nombre semble assez constant dans le temps, de l’ordre d’une vingtaine par an, en moyenne, parmi l’ensemble des sociétaires de SHAM.
Frédéric FUZ, Médecin, 12/02/10
- 1 Les faits
- 2 Le rapport de l’expert
- 3 Le jugement du tribunal
- 4 Commentaires
Patient de 35 ans, victime le 23 février, d’un accident de la circulation, à l'origine d’un traumatisme de la cheville et du pied droits avec fracture de l’astragale.
Une attelle plâtrée est mise en place, aux urgences, dans un premier temps, puis remplacée par une botte plâtrée le 28 février.
Compte tenu de l’évolution défavorable des blessures, une indication chirurgicale est posée le 25 juin.
Le patient est donc hospitalisé le 25 juillet pour y subir une intervention sur sa cheville droite accidentée. Malheureusement, il fut opéré de sa cheville gauche, parfaitement saine.
Le patient saisit le Tribunal administratif en vue d’obtenir une indemnisation de son préjudice.
Le Tribunal ordonne une expertise médicale.
L’expert, dans son rapport, confirme que tous les soins effectués au niveau de la cheville droite sont une conséquence de l’accident du 23 février, tandis que les soins effectués sur la cheville gauche sont la conséquence de l’erreur médicale.
Il précise aussi que l’erreur de coté a retardé de six mois l’opération de la cheville droite.
Le Tribunal a naturellement condamné l’établissement considérant « que le patient a subi l’intervention d’arthrodèse sur la cheville gauche et non pas sur la cheville droite ; qu’il est constant que la cheville gauche opérée à tort était saine ; que le principe de la responsabilité fautive n’est pas contesté par le Centre Hospitalier ».
Ce cas appelle pour nous deux commentaires.
D’abord, on constate que l’expert, à aucun moment dans son rapport, ne s’attarde sur les éventuels causes de ce sinistre. Sans doute parce qu’il se limite à répondre aux seules questions du Tribunal. Sans doute aussi parce que la responsabilité de l’établissement étant évidente, elle n’appellerait donc pas de commentaires supplémentaires.
Néanmoins, on aimerait en savoir plus sur les circonstances qui accompagnent ce genre d’erreurs, rares et trop systématiquement mises sur le compte d’une erreur humaine :
On aurait ainsi aimé connaître les points suivants :
- l’existence ou l’absence de procédure liée à la sécurisation du site opératoire : le respect ou pas de cette procédure;
- l’organisation de l’activité opératoire (la charge de travail imposée aux équipes, la traçabilité des informations relatives au patient, les ressources en salle);
- le respect du programme opératoire (les interventions inversées, rajoutées ou encore annulée…);
- l’organisation et la qualité de la communication au sein des équipes…
Ce cas est aussi l’occasion de rappeler que la check list « Sécurité du patient au bloc opératoire » produite par la HAS s’inscrit dans le cadre de la procédure de certification des établissements de santé, et ce à compter du 1er janvier 2010.
Une étude multicentrique internationale a clairement démontré l’efficacité de l’utilisation d’une telle check list puisque le taux de complications chez les patients passe de 11% à 7% et que le taux de décès passe lui de 1,5% à 0,8%.
Source: « A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population », January 29 2009, The New England Journal of Medicine.
Il sera donc intéressant pour SHAM d’observer, dès l’année prochaine, l’adhésion des professionnels du bloc opératoire à cette initiative – lors de nos visites de risques - et progressivement son impact dans nos dossiers sinistres.