La distribution du médicament dans les établissements de soins est un acte à risque car elle implique de nombreux intervenants, et ce plusieurs fois par jours. En l’attente de l’informatisation du circuit du médicament, la distribution du médicament fait encore l’objet nombreux de écrits voire de recopies... nécessairement à l’origine d’erreurs.
Frédéric FUZ, Médecin - SHAM, 07/05/2010
- 1 Les faits
- 2 Le rapport d'instruction
- 3 Le jugement du tribunal
- 4 Commentaires
Patiente de 79 ans, admise au service des urgences à la suite d’une chute le 28 septembre lui ayant causé une contusion à l’épaule droite et une fracture de la cheville gauche.
La patiente est hospitalisée puis opérée deux jours plus tard, le 30 septembre, d’une ostéosynthèse de la cheville.
Les suites sont simples sur le plan orthopédique et la patiente est transférée, le 9 octobre, dans un centre de convalescence. Au cours de son séjour, la patiente développe une aplasie fébrile et une mucite sévère, qui justifieront son transfert au CHU, le 19 octobre, dans le service d’hématologie clinique. La patiente y décèdera le 23 octobre.
Le rapport d’instruction a confirmé que le décès de la patiente était du à une hypoplasie liée à un surdosage médicamenteux, en l’occurrence de novatrex.
Dans le service de chirurgie, en effet, le novatrex a été prescrit à raison de 4 comprimés par jour alors que le traitement habituel, correctement mentionné sur la feuille d’observation des urgences, était de quatre comprimés une fois par semaine.
Cette erreur de transcription n’a pas été corrigée pendant toute l’hospitalisation de la patiente.
Cette posologie erronée a même été transmise au centre de convalescence, lors du transfert de la malade dans cet établissement.
Le Tribunal Administratif de Lyon a condamné l’établissement « considérant que ce surdosage administré par le Centre Hospitalier à la patiente est constitutif d’une faute engageant sa responsabilité ; qu’il résulte toutefois de l’instruction que le traitement selon la posologie manifestement erronée donnée par le Centre Hospitalier a été poursuivi pendant huit jours au Centre de convalescence où la patiente était prise en charge par le Docteur D… dans le cadre de son activité libérale jusqu’à son transfert au Centre Hospitalier Universitaire où elle décèdera deux jours plus tard ; que cette circonstance, sans qu’il soit nécessaire d’ordonner une expertise, est de nature à exonérer le Centre Hospitalier de sa responsabilité à hauteur d’un tiers ».
Les dossiers sinistres gérés par SHAM liés à des erreurs médicamenteuses sont rares. Ils retiennent néanmoins toute notre attention. En effet :
- Les erreurs médicamenteuses font certainement l’objet d’une sous déclaration,
- Elles sont potentiellement graves,
- Le circuit du médicament, dans les établissements de soins, fait intervenir de nombreux acteurs, tous les jours, et ce dans des contextes ou des services parfois différents,
- L’informatisation du circuit du médicament, inscrite dans le contrat de bon usage du médicament est une voie d’amélioration incontestable mais aussi un outil à double tranchant : sécurisation du processus ou risque d’erreurs « en série » ?
L’analyse de ce cas nous confirme que l’erreur médicamenteuse est grave parce qu’elle est souvent due à un facteur multiplicatif entre la prescription initiale et la prescription ou l’administration erronée (c’est le déplacement d’une virgule ou ici une erreur dans l’unité de temps).
Ajoutons que la prescription erronée, une fois rédigée, n’a fait l’objet d’aucun contrôle, que ce soit de la part du pharmacien ou d’un praticien, alors que la patiente a séjourné dans deux établissements et que le traitement en question est connue pour sa dangerosité.
Au cours des visites réalisées par SHAM, les risques liés au circuit du médicament sont pris en compte et l’accent est mis sur les points suivants :
- Combien de circuits du médicament existe-t-il dans l’établissement ?
- Le circuit du médicament est-il informatisé ?
- La dispensation des médicaments est-elle nominative ?
- Les prescriptions médicamenteuses sont-elles analysées par le Pharmacien ?
- La répartition des missions des différents acteurs concernés conduit-elle à des glissements des tâches ?
- La gestion des médicaments dans les services est sécurisée (comment l’interface entre pharmacie et unité de soins est-elle organisée) ?
- Existe-t-il un support unique prescription – administration permettant d’éviter les retranscriptions des prescriptions ?
- Le traitement habituel du patient est-il pris en compte et validé par un médecin du service ?
- La qualité des prescriptions médicales est-elle régulièrement évaluée (qualité de la prescription, pertinence des traitements, écarts entre prescription et administration…) ?
Rappelons, pour conclure, les résultats certes un peu anciens mais éloquents, d’une étude réalisée en 2006 sur 19 établissements de santé aquitains (projet SECURIMED) qui montraient que l'écart entre les médicaments préparés ou administrés et ceux figurant sur le support de prescription pouvait aller, en chirurgie, jusqu'à 17% des lignes de prescription étudiées !