Responsabilité et assurance dans le cadre d’un réseau de santé

Ce nouvel instrument « interdisciplinaire et multiprofessionnel»(1) de la politique de santé qui a pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination et la continuité de la prise en charge sanitaire(2) constitue depuis la loi du 4 mars 2002 qui en a fixé le régime légal(3), un intervenant à part entière dans la prise en charge du patient(4), au même titre que les professionnels, établissements et structures sanitaires et sociales qui le compose.

L’organisation des soins sous forme de réseaux de santé, dans la mesure où elle semble a priori modifier la relation traditionnelle patient/professionnel-établissement de santé et implique une prise en charge commune, suscite toutefois des interrogations quand au régime de la responsabilité des participants et à leurs conditions d’assurance.

(1) Selon les termes de la circulaire DHOS/03/DSS/CNAMT/2002/610 du 19/12/2002 relative aux réseaux de santé
(2)L’objet du réseau de santé est défini à l’article L 6321-1 du Code de la Santé Publique (C.S.P.)
(3) Les réseaux de santé font l’objet du chapitre 1er du Titre 2 « Autres Services de Santé » du livre 3 de la 6ème Partie du C.S.P. Leur régime juridique est fixé par les articles L .6321-1 et L. 6321-2 et D.6321-1 à 7 du C.S.P.
(4) Cf le principe posé à l’article L 1110-1 C.S.P.

En pratique, la question du régime de la responsabilité des intervenants dans le cadre d’un réseau de santé ne se pose de manière spécifique que dans l’hypothèse où le réseau est constitué sous la forme d’une personne morale telle que visée à l’article L. 6321-2 C.S.P.

Bien que cette formule soit privilégiée, elle ne constitue pas une obligation légale(1). Un réseau de santé peut être simplement constitué par voie conventionnelle entre les membres. Dans cette configuration, chacun des participants au réseau est personnellement responsable de ses actes et le réseau, en tant que tel, n’encourt aucune responsabilité.

Tel n’est pas le cas, lorsque le réseau est organisé sous la forme d’une personne morale.

Il convient alors de distinguer la responsabilité des membres du réseau de celle spécifique du réseau en tant que personne morale.

La responsabilité des membres du réseau
On estime d’une manière générale que l’organisation des soins sous la forme d’un réseau de santé n’a pas pour effet, en principe, de modifier la situation juridique du patient qui demeure l’usager ou le patient de l’établissement ou du professionnel de santé qui prodigue les soins(2).

La mise en place d’un réseau de santé n’a donc pas vocation à absorber la responsabilité des intervenants au sein du réseau de santé. Ces derniers demeurent pleinement et personnellement responsables à l’égard du malade des actes de prévention, de diagnostic ou de soins, réalisés(3).

Il convient de rappeler qu’aux termes du code de déontologie médicale(4) «l’exercice de la médecine est personnel ; chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes» et que dans le cadre d’une collaboration entre plusieurs médecins, le même code précise que chacun des médecins assume ses responsabilités personnelles».

S’agissant de l’application des référentiels de bonnes pratiques élaborés ou mis en place au sein du réseau, il est nécessaire de préciser que leur application ne peut être systématique. Il appartient à chacun des membres de les utiliser en tenant compte de la situation spécifique du patient (symptômes, antécédents, prédispositions) sous peine de voir leur responsabilité engagée(5).

De même, chacun des participants au réseau devra veiller à l’information du patient, au respect du secret médical et à la conservation des données de santé.

La responsabilité du réseau de santé - Personne Morale
Dés lors qu’il s’appuie sur une structure juridique ayant la personnalité morale, le réseau de santé est susceptible de voir sa responsabilité engagée tant sur le plan pénal(6) que sur le plan indemnitaire dans l’hypothèse où son activité a causé un dommage à autrui.

Il s’agit d’une responsabilité personnelle, distincte de celle de ses membres et qui devra être engagée selon les règles du droit commun de la responsabilité en considération de la nature juridique de la structure(7).

En tant que tel, le réseau de santé n’est pas prestataire de soins. Toutefois sa responsabilité pourra être engagée du fait de son activité statutaire (ex : rédaction de protocoles de bonnes pratiques qui se révèleraient non conformes aux données acquises de la science, gestion défectueuse d’un système d’information,…) ou du non respect des obligations auxquelles il est légalement tenu ou dont il s’est engagé notamment à l’égard du malade.

A ce titre, force est de constater que les dispositions prévues par le décret n°2002-1463 du 17 décembre 2002 qui régissent l’organisation des réseaux de santé tendent à « contractualiser » la relation patient/réseau de santé.

Ainsi, aux termes de l’article D. 6321-3 C.S.P, le réseau remet un document d’information aux usagers qui précise son fonctionnement et les prestations qu’il propose, les moyens prévus pour assurer l’information de l’usager à chaque étape de sa prise en charge, ainsi que les modalités lui garantissant l’accès aux informations concernant sa santé et le respect de leur confidentialité . De plus, lorsqu’une prise en charge individualisée est proposée dans le cadre du réseau, le document d’information doit être signé lorsque cela est possible par l’usager ou son représentant légal. Le document détermine alors les règles de cette prise en charge et les engagements réciproques souscrits par l’usager et par les professionnels.

La responsabilité du réseau pourra être recherchée tant par le patient que, dans le cadre d’une action en garantie, par un professionnel ou un établissement de santé mis en cause ou condamné à l’égard d’un patient(8).

(1) L’article L.6321-2 CSP fait de la constitution d’un réseau sous la forme d’un groupement de coopération sanitaire, groupement d’intérêt économique, groupement d’intérêt public ou association une simple possibilité.
(2) Il ne semble pas non plus que les professionnels de santé puissent être regardés comme étant en situation de subordination à l’égard du réseau de santé.
(3) Il convient de rappeler qu’au regard du droit commun de la responsabilité, les établissements publics de santé répondent des fautes commises par leurs agents. Il en va désormais de même, pour revanche, la responsabilité pénale demeure personnelle.
(4) Articles R 4127-69 et R 4127-64 C.S.P
(5) Cass. Civ. 21/03/1995 n°93-12768, CAA Paris 26/02/1998 n°97PA022207.
(6) L’infraction doit être commise pour son compte par ses organes ou représentants (article 121-2 Code Pénal). Le terme de « représentant » s’entend des personnes pourvues le personnel salarié des établissements de santé privés, y compris les médecins et sages-femmes, qui engagent par leurs actes exclusivement la responsabilité de l’établissement (Cass. Civ. 1ère 9/11/2004,01-17.908 et 01-17.168 D.2005 note F.Chabas). En de la compétence, de l’autorité et des moyens nécessaires en raison d’une délégation de pouvoirs de la part des organes de la personne morale ou d’une subdélégation des pouvoirs d’une personne délégués par ces mêmes personnes (Cass Crim. 26/06/2001 Bull. crim. n°161). En tant que tel, le simple participant à un réseau de santé ne devrait pas pouvoir être considéré comme un représentant du réseau et de ce fait, ne devrait pas pouvoir engager la responsabilité pénale du réseau en raison d’un acte de prévention, de diagnostic ou de soins.
(7) L’action devra être engagée devant les juridictions administratives si le réseau à la qualité de personne morale de droit public ou devant les juridictions civiles si le réseau est une personne morale de droit privé. A noter, que la procédure d’indemnisation amiable des accidents médicaux graves devant les Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation (art. L 1142-4 et suivants CSP) est ouverte quelque soit la nature juridique de la structure (public ou privé).
(8) Par exemple, du fait de l’utilisation d’un protocole de soins élaborés par le réseau de santé qui se révèlerait dangereux, contraire aux données acquises de la science ou à la réglementation. On peut dans cette hypothèse envisager que le patient mette en cause exclusivement la responsabilité du professionnel de santé ou l’établissement, ou conjointement celle également du réseaux de santé. Le professionnel ou l’établissement condamné à l’égard du patient disposera d’une action en garantie contre le réseau de santé à proportion de sa faute.

Il convient d’examiner successivement la couverture d’assurance des membres du réseau, celle spécifique du réseau de santé lorsque celui-ci est constitué sous la forme d’une personne morale, puis les effets sur l’assurance de clauses de responsabilité que l’on retrouve régulièrement dans le cadre d’action de coopération.

L’assurance des membres du réseau de santé
Dans la mesure où l’organisation des soins sous la forme d’un réseau de santé (qu’il soit conventionnel ou qu’il s’appuie sur une personne morale) ne modifie pas les règles de mise en jeu de la responsabilité des membres du réseau, ces derniers doivent être assurés personnellement pour couvrir les conséquences de la responsabilité qu’ils peuvent encourir à l’égard du patient en raison des actes de prévention, de diagnostic ou de soins réalisés dans le cadre du réseau.

Ces actes sont en principe couverts par l’assurance de responsabilité civile professionnelle que les établissements et les professionnels de santé sont tenus de souscrire en application de l’article L. 1142-2 C.S.P. Toutefois, il est préférable que l’assureur soit informé de la participation à un réseau de santé, surtout si cela peut conduire à réaliser une activité spécifique pour le compte du réseau (recueil, analyse de données,…).

Le personnel des établissements publics et le personnel salarié des établissements de santé privés (y compris les médecins et sages femmes) sont couverts par le contrat d’assurance de l’établissement(1).

L’assurance du réseau de santé – Personne Morale
Dés lors qu’il s’appuie sur une personne morale, le réseau de santé encourt une responsabilité distincte de celle de ses membres, ce qui implique un besoin d’assurance spécifique.

- L’objet du contrat d’assurance
Le contrat d’assurance du réseau de santé va couvrir les conséquences pécuniaires de la responsabilité encourue personnellement par la personne morale.

On va retrouver principalement 3 types de garanties.
1/ La première garantie va couvrir les conséquences de la responsabilité que le réseau peut encourir du fait de son activité statutaire (rédaction de référentiel de bonnes pratiques, analyse et conservation de données…). Il est important de souligner qu’en considération de son activité, le réseau de santé peut être soumis à l’obligation d’assurance prévue à l’article L 1142-2 C.S.P dés lors qu’il réalise des activités de prévention, de diagnostic ou de soins. On peut estimer à ce titre que la rédaction de protocole de soins rentre certainement dans le champ cette obligation dont le non respect peut entraîner des sanctions pénales(2).
2/ La seconde garantie, dénommée traditionnellement « Responsabilité Civile Exploitation » a pour objet de couvrir la responsabilité que le Réseau, en sa qualité de personne morale, peut encourir notamment du fait des immeubles, installations et matériels dont il a la propriété ou qui lui ont été confiés ; la responsabilité qu’il peut également encourir en sa qualité de commettant pour les dommages subis ou causés par son personnel salarié ou mis à disposition.
3/ Enfin, on retrouvera généralement une garantie de « Protection Juridique » destinée à couvrir principalement les frais de défense pénale du Réseau de santé et de ses collaborateurs lors de poursuites engagées pour des faits couverts par le contrat d’assurance. Seront pris en charges, les frais et honoraires d’avocat, frais de justice à l’exclusion des amendes pénales qui sont non assurables.

Le contrat d’assurance devra avoir des montants de garanties adaptés à l’activité du Réseau de Santé et aux risques en découlant.

- Périmètre du contrat :
Le contrat d’assurance du réseau n’a vocation qu’à couvrir la responsabilité du Réseau à l’égard des tiers.

Dés lors, seul le réseau, en qualité de personne morale, a la qualité d’assuré au contrat. Le contrat couvre également la responsabilité que le réseau peut encourir du fait de ses préposés salariés (y compris médecins et sages femmes) ou du personnel mis à disposition(3).

En revanche, les membres du réseau n’ont pas la qualité d’assuré au contrat d’assurance du réseau de santé. Ce dernier ne couvre donc pas la responsabilité personnelle des membres du réseau pour leur activité de soins(4).Ces derniers seront donc considérés comme des tiers au contrat d’assurance.

Le contrat d’assurance du réseau de santé a donc en principe vocation à couvrir tant la responsabilité que ce dernier peut encourir à l’égard d’un patient que celle résultant d’une action en garantie de l’un de ses membres à la suite de sa condamnation à l’égard d’un patient(5).

Clause de responsabilité et assurance
Il est fréquent dans le cadre d’actions de coopération de voir des clauses déterminant les conditions de la responsabilité entre les participants et notamment des clauses de renonciation à recours.

Il convient de rappeler que ce type de clause n’a qu’un effet relatif. Elle n’est valable qu’entre les parties signataires de la clause et est donc inopposable de ce fait à la victime. En outre, sauf stipulation contraire, elle n’emporte pas renonciation à recourir contre l’assureur de la personne responsable(6).

Enfin, il est préférable de recueillir l’accord préalable de l’assureur avant l’acceptation d’une telle clause dans la mesure où celui-ci serait en droit de refuser sa garantie, si du fait d’une telle clause, il ne bénéficierait plus d’aucun recours à l’encontre du responsable et de son assureur(7).

(1) Cf art. L1142-2 C.S.P.
(2) S’agissant d’une personne morale, l’article L1142-26 C.S.P prévoit une peine d’amende pouvant aller jusqu’à 225.000 € et une interdiction d’exercice définitive ou temporaire.
(3) En principe, le personnel salarié d’un établissement de santé mis à disposition du réseau de santé n’est plus couvert par le contrat d’assurance de l’établissement d’origine dans la mesure où il ne participe plus à son activité.
(4) On pourrait éventuellement envisager que pour certaines activités très spécifiques les membres du réseau puissent être considérés comme assurés additionnels au contrat d’assurance du Réseau de Santé. Cette extension de garantie devrait alors être expressément prévue au contrat d’assurance.
(5) Supra note 12.
(6) Cass.civ.1ère 26/05/93, R.C.A 1993, n°317.
(7) Article L.121-12 C. ass.

Les questions de responsabilité et d’assurance ne sont pas un frein au développement des réseaux de santé. Toutefois, il est important qu’une réflexion soit engagée sur ces points lors de la mise en place du réseau de santé afin d’assurer à l’ensemble des participants la meilleure sécurité juridique dans le cadre de son fonctionnement.

A ce titre, si la souscription d’un contrat d’assurance de responsabilité par le réseau de santé-personne morale apparaît, sinon obligatoire, du moins nécessaire. La réflexion devra éventuellement concerner également, l’assurance de la responsabilité civile des dirigeants de la personne morale, qui selon la nature de celle-ci, sont susceptibles de voir leur responsabilité personnelle engagée en cas de faute de gestion ainsi que l’assurance « dommages aux biens » afin de couvrir les biens appartenant ou confiés au réseau de santé.