Lors d’une séance de chimiothérapie associant un traitement intraveineux et une injection intrathécale, l’interne du service décide de réaliser, dans un premier temps, la ponction lombaire puis dans un deuxième temps, le traitement intraveineux.

Cependant, c’est le kit de chimiothérapie intraveineuse (Vincristine) qui a d’abord été ouvert sur la paillasse des infirmières.

Après installation de la patiente, l’interne procède à un repérage pour la réalisation de la ponction avec injection intrathécale et s’empare de la seringue tendue par l’infirmière, qui l’interroge à l’effet de savoir s’il souhaitait bien la seringue de Vincristine.

L’interne lui répond « mécaniquement » par l’affirmative et procède à l’injection.

L’erreur est rapidement découverte lorsque l’on s’aperçoit que la poche de Méthotrexate, destinée à la chimiothérapie intrathécale, est restée intacte sur la paillasse de la salle de soins.

Le médecin référent, présent dans le service, est immédiatement prévenu ainsi qu’un médecin anesthésiste et la patiente est transférée.

Malgré une prise en charge adaptée, la toxicité neurologique du produit injecté par erreur dans le liquide céphalorachidien entraine inéluctablement le décès de la patiente.