Réduction du risque médicamenteux au CHRU de Brest

Description de la démarche de sensibilisation et de réduction du risque médicamenteux au CHRU de Brest appliquée aux ampoules d’électrolytes.

Une démarche issue des analyses de risques

Le CHRU de Brest est depuis une dizaine d’années engagé dans une dynamique de gestion des risques.

Plusieurs articles sur notre site retracent d’ailleurs les actions engagées par cet établissement breton. Il s’agit cette fois de faire un focus sur une démarche qui émane directement des constats des analyses de risques a priori (cartographie) et a posteriori (analyse des erreurs médicamenteuses). Ces analyses leur ont permis de mettre en évidence un risque majeur lié aux électrolytes hypertoniques (chlorure de potassium notamment). Le travail de cartographie des risques mené fin 2010 sur le thème de la prise en charge médicamenteuse, pour lequel Sham a pu collaborer par son apport méthodologique CartoRisk, a permis d’identifier 110 risques, de les évaluer en criticité et surtout de bâtir un plan de gestion des risques 2011.

Plusieurs événements indésirables internes ont été déclarés sur des situations à risque potentiellement élevé. A titre d’exemples, des erreurs de produits dans des dotations (NaCl 20% en pédiatrie), dans leur rangement (casiers surchargé d’ampoules de KCl « glissant » dans le casier d’ampoules de NaCl).

Se basant également sur la littérature, la JCAHO (1) classant les électrolytes hypertoniques NaCl et KCl parmi les 5 médicaments les plus fréquemment responsables d’accidents entraînant le décès, l’équipe du CHRU (pharmaciens, préparateurs, ouvriers qualifiés, cadres de santé, infirmiers, directeur des soins) a décidé de mener une démarche spécifique visant à réduire ces risques.

La démarche et ses objectifs

L’équipe a d’abord ciblé les médicaments pour la campagne, à savoir les ampoules de KCl 10%, NaCl 10 et 20%, gluconate de calcium, sulfate de magnésium, bicarbonate de sodium 4,2% et glucose 30%.

Les objectifs définis ont consisté à :

  • Sensibiliser les professionnels au risque d’erreur médicamenteuse.
  • Supprimer, après accord médical, des spécialités dans la dotation de l’unité de soins si aucune consommation n’était enregistrée dans les six derniers mois.
  • Réorganiser le rangement (étiquetage spécifique, contenants adaptés et profonds, classement par ordre alphabétique, adaptation du système informatique d’approvisionnement).

Avec l’accord de la direction (mobilisation d’un préparateur et d’un agent de logistique pendant un mois), la campagne s’est mise en place en mai et juin 2011. Ce binôme, encadré par deux internes en pharmacie et un pharmacien hospitalier, a réalisé, selon une planification établie, un état des lieux avant changement (à l’aide d’une grille d’audit), a procédé au rangement et à l’étiquetage défini, a mis à disposition le nouveau listing de dotation précisant les emplacements (système plein-vide), et a informé les équipes de soins de la démarche. Ces actions ont été réalisées sur les six sites géographiques que constitue le CHRU de Brest.

Parallèlement, au fur et à mesure des révisions de dotations, le stockage de ces spécialités a été modifié afin de les placer parmi les médicaments injectables.


Résultats et ré-évaluation

Au niveau de la pharmacie, toute l’équipe a été sensibilisée au risque d’erreur concernant les électrolytes, le rangement a été entièrement revu et un étiquetage spécifique a été mis en place.

Au niveau des unités de soins, les équipes ont été informées (présentation d’un diaporama en réunions d’encadrement, envoi de courriers d’information) et sensibilisées par un affichage apposé sur toutes les portes des armoires de médicaments.
Au total, c’est 103 unités de soins qui ont été concernées par cette vaste campagne.
L’audit mené au début de campagne avait mis en évidence des mélanges dans 16 unités sur les 103 auditées, soit 15%.
59 bacs profonds ont été mis en place, 335 emplacements modifiés et donc 335 nouvelles étiquettes éditées et mises en place.
Suite à la campagne, un courrier de synthèse a été adressé aux unités de soins rappelant la démarche, les enjeux et les résultats.

Début 2012, plusieurs réévaluations ont été menées. Des erreurs (mélanges de médicaments et mélanges de dosages) ont été retrouvées dans 6 unités. En avril 2012 un audit a été mené sur 8 unités et a permis de repérer 2 erreurs de rangement (NaCl 10% et 20% dans le même casier). Il a également pu être mis en évidence que la séparation des ampoules d’électrolytes grâce à leur intégration par ordre alphabétique parmi les médicaments injectables présente un intérêt et permet de sécuriser le rangement.

L’amélioration est donc bien mise en évidence mais il s’avère nécessaire de maintenir la vigilance, notamment par la poursuite de sessions de formation et de sensibilisation régulières.

David FRITSCH
01/10/12

Lien vers le site internet de l'établissement : http://www.chu-brest.fr

(1) : JCAHO est la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. C’est un organisme indépendant qui certifie les meilleures institutions hospitalières aux États-Unis.

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