Lutte contre les erreurs médicamenteuses évitables

Une action mise en place au Groupement Hospitalier Intercommunal du Vexin impliquant la direction de la qualité et gestion des risques, de la communication, le service des admissions, la pharmacie, les unités d'hébergement EHPAD, le système d'information et le DIM.

Une double vigilance

Cette action de lutte contre les erreurs médicamenteuses évitables s'appuie sur une double vigilance.

1) Une identitovigilance renforcée :

Une cellule d'identitovigilance est mise en place avec l'objectif d'identifier les dysfonctionnements, trouver des solutions et assurer un suivi. Parmi les recommandations mises en place on note la définition des règles de vérification de l'identité, des actions de sensibilisation des professionnels sur les risques, la réalisation d'audits sur la prise d'identité.

2) La vigilance dans le circuit du médicament :

La pharmacie et les services d'hébergement ont mis en place, fin 2009, des pratiques pour garantir que le bon médicament est administré au bon patient, au bon moment. Ainsi chaque fiche patient dans le logiciel de prescription comporte une photo d'identité. Cette même photo est retrouvée sur les plumiers de distribution individualisée préparés à la pharmacie ainsi que sur les classeurs de distribution de l'infirmière, à côté de l'ordonnance. Des pastilles rouges signalent un traitement anticoagulant. Des encres de couleurs différentes sont utilisées en cas d'homonymie. Tout étiquetage manuscrit est banni.

Depuis la mise en place de ces actions, cela a permis d'intercepter immédiatement des plumiers mal rangés, de faciliter les contrôles par les infirmières intérimaires, d'humaniser les outils de distribution-administration.
Ces actions ont par ailleurs fait l'objet de communications lors d'un forum qualité.

Des résultats significatifs

Depuis 2010, sur les 139 patients dont les plumiers ont été "humanisés", aucune erreur d'administration n'a été relevée.
Sur 12 lits SSRG en turn over régulier et dont les plumiers n'ont pas été sécurisés, 3 erreurs d'administration (sans conséquences) ont été relevées.

David FRITSCH

30/01/12

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