Une erreur d'identité lors d'un dépistage de cancer du sein

Le dossier de ce mois concerne une erreur commise lors de l'étiquetage de prélèvements effectués sur une patiente chez qui on suspectait la présence d'une tumeur cancéreuse. Cette erreur a par la suite été détectée, mais seulement après avoir fait subir à la patiente un lourd traitement inutile et de multiples préjudices associés. Il nous rappelle qu'une erreur de ce genre peut toujours survenir, même dans les organisations les plus rodées.

David FRITSCH, Responsable de l'activité Conseil, le 22/11/10

1 - Les faits

Dans le cadre d'un dépistage du cancer du sein, une patiente de 47 ans réalise un bilan mammographique. Cet examen révèle la présence de deux nodules au niveau du sein droit. La patiente est alors orientée vers le centre de lutte contre le cancer où une biopsie est effectuée. Celle-ci fait état de la présence de cellules carcinomateuses. La réalisation d'un examen par IRM(1) vient ensuite confirmer le caractère suspect de la zone et la patiente est informée que ces nodules sont cancéreux.

Il est alors décidé de mettre en route pendant 4 mois un traitement par chimiothérapie associé à une radiothérapie puis enfin une quadrantectomie(2) avec curage axillaire.

La recoupe du bloc d'inclusion pour étude des récepteurs hormonaux en immuno-histo-chimie a permis, dix mois après la mammographie initiale, de mettre en évidence une erreur d'attribution des examens d'anatomopathologie. Les nodules étaient finalement de nature bénigne.

Il est utile de préciser que l'erreur technique commise sur la manipulation du prélèvement biopsique n'a pas eu de retentissement sur une autre patiente. En effet, il ne s'agit pas d'une véritable inversion entre deux patientes mais de l'attribution du même prélèvement d'une personne réellement atteinte d'un cancer à deux personnes différentes.

Suite à cela, l'établissement a mis en place de nouvelles procédures renforçant la rigueur des protocoles déjà appliqués afin de limiter le risque d'une répétition de ce type d'erreur.

(1) IRM : Imagerie par Résonance Magnétique
(2) Quadrantectomie : Ablation chirurgicale d'un quart (ou quadrant) du sein, la quadrantectomie est un type de chirurgie mammaire conservatrice


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