Un retard d’exécution de césarienne

Le dossier de ce mois est un dossier d’obstétrique, grave, comme c’est souvent le cas dans cette discipline. Les faits remontent à une dizaine d’années ! Depuis, les décrets de périnatalité, les plans Hôpital 2007 puis Hôpital 2012, la démarche de certification des établissements, menée par la HAS,… ont significativement amélioré la sécurité de la prise en charge médicale dans les maternités.
Des points de fragilité demeurent, comme la pénurie des professionnels de la naissance. Sans oublier une constante en obstétrique, la rapidité avec laquelle les décisions, souvent complexes, doivent être prises.

Frédéric FUZ, Médecin, 11/06/2010

1 - Les faits

Patiente de 25 ans, sans antécédent particulier, primipare, se présente à la maternité de l’Hôpital pour accoucher, à terme. La grossesse s’est déroulée sans anomalie.

La patiente est accueillie à la maternité à 11 heures 30 et examinée par la sage femme qui constate un col ouvert à 2 cm et un examen obstétrical normal.

La patiente est conduite en salle d’accouchement à 13 heures 30, la dilatation est à 4 cm et la poche des eaux bombante.

A 14 heures 30, les contractions sont régulières, intenses, avec un col dilaté à 5 ou 6 cm. Une première décélération du rythme cardiaque fœtal (RCF*) est notée à 80 battements / minute qui conduira à une rupture artificielle des membranes, laissant apparaitre un liquide amniotique clair.

A 15 heures 05 le RCF est normal à 140 battements / minute ; l’anesthésiste est appelé pour la pose d’une péridurale.

Vers 16 heures 20, deux décélérations à 90 battements / minute sont notées sur le tracé du RCF.

Ces décélérations sont rapidement plus longues et plus marquées à 60 - 70 battements / minute.

A 16 heures 30, la sage - femme évoque la possibilité d’une circulaire du cordon à la parturiente, mais tente de rassurer la patiente en lui disant que la situation ne justifie pas l’indication d’une césarienne.

Vers 16 heures 45, la sage - femme met en place une perfusion de Syntocinon®*, constate un liquide amniotique clair et pas de saignement.

A partir de 17 heures, le tracé du RCF ne cessera de s’aggraver malgré les tentatives de la sage - femme (oxygénothérapie, augmentation de la perfusion de Syntocinon®, administration de Spasfon®).

Ce n’est qu’a 17 heures 30 que la sage - femme appelle l’obstétricien d’astreinte. Celui - ci arrive à 17 heures 50, et constate un tracé RCF avec un aspect pré mortem, une dilatation du col à 9 cm et un liquide amniotique désormais teinté puis méconial.

Le praticien fait appel au pédiatre d’astreinte puis entreprend à 18 heures 10 une extraction de l’enfant par ventouse.

A 18 heures 25, l’enfant est extrait en état de mort apparente, présentant une circulaire serrée du cordon, qui aura dû être sectionné avant la sortie des épaules.

Le nouveau - né est pris en charge par le pédiatre d’astreinte qui procède à une aspiration de l’oropharynx et de la trachée qui ramènera du liquide méconial.

Ce n’est qu’à la 3ème minute de vie qu’une intubation est réalisée par l’anesthésiste de garde appelé en renfort.

L’APGAR* était coté à 1 à la 1ère minute, puis à 4 la 2ème, à 6 la 3ème et à 8 la 30ème minute.

L’enfant est transféré en réanimation médicale, deux heures après sa naissance. Malgré les soins, l’évolution sera défavorable et l’enfant décèdera 5 jours plus tard.

*RCF : Rythme cardiaque fœtal
*Syntocinon : Médicament prescrit en cas d’insuffisance des contractions utérines, en début ou en cours de travail.
*APGAR : Le score d'APGAR est un score utilisé pour évaluer la santé d'un nouveau-né à la naissance. Il est compris entre 0 (mort apparente) et 10 (maximum). Le score complet comprend normalement 3 valeurs prises successivement à 1, 5 puis 10 minutes. Un score inférieur à 7 est anormal et nécessite des gestes de réanimation, un score inférieur à 3 est synonyme de mort apparente.


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