Erreurs médicamenteuses : une erreur de retranscription

La distribution du médicament dans les établissements de soins est un acte à risque car elle implique de nombreux intervenants, et ce plusieurs fois par jours. En l’attente de l’informatisation du circuit du médicament, la distribution du médicament fait encore l’objet nombreux de écrits voire de recopies... nécessairement à l’origine d’erreurs.

Frédéric FUZ, Médecin - SHAM, 07/05/2010

1 - Les faits

Patiente de 79 ans, admise au service des urgences à la suite d’une chute le 28 septembre lui ayant causé une contusion à l’épaule droite et une fracture de la cheville gauche.

La patiente est hospitalisée puis opérée deux jours plus tard, le 30 septembre, d’une ostéosynthèse de la cheville.

Les suites sont simples sur le plan orthopédique et la patiente est transférée, le 9 octobre, dans un centre de convalescence. Au cours de son séjour, la patiente développe une aplasie fébrile et une mucite sévère, qui justifieront son transfert au CHU, le 19 octobre, dans le service d’hématologie clinique. La patiente y décèdera le 23 octobre.


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