Rôle de la sage-femme dans la gestion des risques en obstétrique

D’après une récente étude réalisée par Sham sur 66 dossiers de sinistre en obstétrique, les causes retenues par l’expert sont 10 erreurs de diagnostic, 21 erreurs de soins et 13 erreurs de prises de décision imputables aux sages-femmes.

La parole est donnée à Marianne Henry-Blanc, consultante en gestion des risques ayant exercé pendant de nombreuses années en tant que sage-femme et cadre sage-femme.

Portail Prévention : La sinistralité en obstétrique reste peu élevée et toujours remarquée par les conséquences humaines, financières et parfois médiatiques qu’elle peut entrainer. Peut-on encore réduire la part évitable des risques liés à cette spécialité ?

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Marianne HENRY-BLANC : L’obstétrique est devenue au fil des siècles une spécialité médico-chirurgicale dont les maîtres reconnus ont longtemps été des hommes laissant les sages-femmes dans une ombre protectrice autant que frustrante si on se réfère aux mouvements récents des sages-femmes qui réclament une reconnaissance plus…formelle !

Le rôle des sages-femmes est essentiel dans la gestion du risque inhérent à toute naissance puisqu’elle (il) est la première interlocutrice de la patiente et la référente pour le reste de l’équipe médicale, obstétriciens, anesthésistes et pédiatres. Ses compétences sont sollicitées à la hauteur de sa formation initiale qui a la réputation d’être une des meilleures au monde.

Les visites de risques et les missions de conseils que nous réalisons nous montrent qu’il y a encore trop peu de sages-femmes impliquées dans les démarches de gestion des risques, dans les comités de retour d’expérience ou dans des RMM (Revue de mortalité et de morbidité).

Portail Prévention : Comment expliquez-vous cette situation ?

Marianne HENRY-BLANC : L’accouchement physiologique est depuis toujours vécu et représenté comme un acte naturel auquel la sage-femme participe sans pour autant intervenir comme peut le faire un médecin ou un chirurgien. On pourrait même se dire que l’absence d’intervention est le meilleur indicateur qualité d’un accouchement ! Il s’agit d’un accompagnement bienveillant qui engendre la plupart du temps une grande confiance entre elle et sa patiente. Pourtant au 21eme siècle et en l’état actuel de la science et des exigences sociétales, cette bienveillance est d’autant plus fondée qu’elle repose sur un savoir-faire cognitif, qualifié par 5 années d’études médicales et une organisation qui doit être infaillible.

Mais l’art de la médecine et l’art de l’accouchement freinent les démarches d’évaluations des pratiques par rapport à des normes et des référentiels. Cela favorise les comportements individuels héroïques, les prises de risques techniques, l’évaluation des compétences sur des notions vagues tels que le « sens clinique », etc…La sage-femme « parfaite » c’est celle qui réveille l’obstétricien de garde au bon moment et à bon escient c’est à dire quand la salle de césarienne est prête, c’est celle qui fait tourner les présentations dystociques d’un coup de doigté magique et qui évite le forceps délicat etc…Mais lorsque les choses tournent mal, cette sage-femme est-elle toujours aussi « parfaite » !

Cette conception de la prise en charge obstétricale ne favorise pas l’amélioration des pratiques.

L’abandon de ces comportements individuels et « héroïques » favorisera l’implantation d’une culture de sécurité qui renvoie notamment à l’aptitude collective de considérer que l’équipe, l’organisation, le système sont des structures apprenantes de leurs erreurs.

Portail Prévention : Quels conseils donnez-vous aux professionnels du secteur de la naissance pour améliorer la sécurité de leur patiente et la sérénité de leur exercice ?

Marianne HENRY-BLANC : Je citerai un extrait du guide l’HAS (1) « La prise en charge optimale dans le secteur de la naissance implique la réduction de la morbidité et de la mortalité et requiert le développement d’une culture organisationnelle favorable, fondée sur l’engagement des responsables à porter et à soutenir la démarche d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, notamment par la promotion du travail en équipe via les exercices de simulation pour une communication et une collaboration interprofessionnelle efficace ».

Il est donc souhaitable, pour les sages-femmes et les professionnels qui interviennent dans le secteur de la naissance de :
- Sortir d’un fonctionnement basé sur le relationnel et la récupération pour s’appuyer sur l’organisation et l’évaluation (charte de fonctionnement, EPP, staffs)
- Mettre en évidence les situations dangereuses par une identification des risques a priori réalisée par l’équipe obstétricale sur l’ensemble du parcours de la patiente (cartographie des risques)
- Aller au-delà de la faute d’une personne vers la/les défaillances du système (CREX, RMM, analyse de type ALARM)
- Préférer les formations par simulation et mises en situation collectives,
- Favoriser l’utilisation d’outils d’aide à la décision (exemple des IOA aux urgences : grille de critères, tableau d’aide à l’analyse du RCF, l’outil « Saed » (2))
- Faciliter la communication interprofessionnelle et les transmissions d’information: réunions de service, staffs pluri professionnels et pluridisciplinaires.
- Et enfin sortir de l’isolement méthodologique en sollicitant l’expertise des services Qualité Gestion des Risques.

Propos recueillis par Marlène PABA pour le Portail Prévention.
Février 2014

(1) HAS – Qualité sécurité des soins dans le secteur de naissance mars 2014
(2) Voir aussi : Saed : un guide pour faciliter la communication entre professionnels de santé