La parole au Professeur Camboulives : la réanimation/anesthésie pédiatrique

Interview du Professeur Jean Camboulives, ancien chef de service du Département d’anesthésie réanimation pédiatrique à l’hôpital d’enfants de la Timone au CHU à Marseille.

Pr Camboulives
 

Portail Prévention : Pouvez-vous nous présenter succinctement votre parcours professionnel ?

J’ai eu la chance au cours de mon internat au CHU de Marseille de pouvoir suivre et valider deux spécialités : pédiatrie puis anesthésie réanimation.

J’ai fait toute ma carrière en anesthésie-réanimation pédiatrique à l’hôpital d’enfants de la Timone à Marseille : comme chef de clinique d’abord, chef de travaux ensuite pour prendre en 1986 la direction du département d’anesthésie-réanimation pédiatrique dans cet hôpital après ma nomination de PU-PH. J’ai été membre du conseil scientifique de la SFAR puis président de l’ADARPEF (Association Des Anesthésistes Réanimateurs Pédiatriques d’Expression Française) de 1992 à 1995.

Mes fonctions universitaires d’enseignement se sont principalement exercées dans le cadre de ma double spécialité d’anesthésie-réanimation et de pédiatrie. J’ai coordonné et participé à l’enseignement de nombreux diplômes inter-universitaires (médecine d’urgence, urgence pédiatrique, douleur, soins palliatifs, anesthésie locorégionale, techniques ultrasoniques en anesthésie réanimation). J’ai été coordonnateur inter-régional du DES d’anesthésie-réanimation de la région Sud (2008-2013)

Je suis Professeur émérite à l’Université Aix Marseille depuis 2012 et Praticien attaché à l’AP-HM depuis cette date.

Portail Prévention : Pouvez – vous définir les limites d’intervention d’un pédiatre réanimateur (champ d’exercice) ?

Les modalités de l’activité d’anesthésie et de réanimation pédiatriques sont définies dans le cadre du SROS III de l’enfant et de l’adolescent (28 octobre 2004) et du décret de réanimation pédiatrique (24 janvier 2006) (1) (2).

Le SROS III a défini 3 types d’établissements pour l’exercice de la chirurgie pédiatrique en France :

  • Etablissement sans chirurgie pédiatrique spécialisée : aucun acte avant 1 an, chirurgie programmée ambulatoire entre 1 et 3 ans, majorité des actes après 3 ans sous réserve d’un volume d’activité suffisante,
  • Etablissement avec chirurgie pédiatrique spécialisée : majorité des actes chirurgicaux du nourrisson et de l’enfant 24h/24 par des équipes médicales spécialisées et spécifiques,
  • Etablissement régionaux référents.

Il est spécifié en préambule de ce SROS que « la pathologie chirurgicale pédiatrique nécessite une compétence et une expérience chirurgicale et anesthésique reconnue notamment pour la prise en charge de pathologies spécifiques ou pour les enfants d’âge < 3 ans ».

L’intérêt du décret de réanimation pédiatrique est d’avoir permis de définir une règlementation spécifique à cette spécialité et donc distincte de la réanimation adulte (décret du 5 avril 2002) et de la réanimation néonatale (décret périnatalité de 1998). Ce décret a été élaboré à partir d’une enquête nationale réalisée en 2004 par la DHOS auprès des 41 unités de réanimation pédiatrique (en dehors des unités de réanimation néonatale exclusive). Elle a permis de mieux définir le maillage de l’activité de réanimation pédiatrique en France : 15 services avaient une activité annuelle < 200 séjours et 8 > 400 séjours (1200 admissions à l’hôpital d’enfants de Marseille).

Ce décret distingue 3 types de structure :

  • Réanimation pédiatrique : activité ≥ 200 séjours (hors réanimation néonatale), compétences en pédiatrie, chirurgie, anesthésie et radiologie pédiatrique, explorations invasives et non-invasives 24h/24,
  • Réanimation pédiatrique spécialisée : activité ≥ 400 séjours (hors réanimation néonatale), affections nécessitant des avis et une prise en charge spécialisée du fait de leur rareté eu de leur complexité,
  • Unité de surveillance continue pédiatrique (USCP): pour la surveillance rapprochée et continue en raison du risque de défaillance d’un ou plusieurs organes ne nécessitant pas la mise en œuvre de méthode de suppléance.

Ce décret a eu plusieurs conséquences :

  • Un regroupement des centres et une régionalisation des soins avec des hôpitaux référents, et un travail en réseau qui s’est mis en place à travers la planification de la chirurgie pédiatrique selon le volume d’activité, et les compétences de chacun, avec augmentation du transport de patients à risque par le Smur pédiatrique,
  • Une mutualisation inéluctable des moyens,
  • Une nécessaire formation de spécialistes en réanimation pédiatrique dans le cadre du DES de pédiatrie et de celui d’anesthésie-réanimation avec le développement de DIU de réanimation et d’anesthésie pédiatrique.

Pour résumer, la réanimation pédiatrique est assurée par des pédiatres ou des anesthésiste-réanimateur, ayant acquis une compétence en réanimation pédiatrique.

Portail prévention : Quels sont les principaux risques rencontrés en réanimation – anesthésie pédiatrique en dehors du cadre de l’urgence (chirurgie programmée par exemple) ? Ces risques sont-ils différents dans un contexte d’urgence (hiérarchisation, particularités,…)?

La vaste majorité des anesthésies sont actuellement administrées avec un taux de complications ou d’incidents tout à fait minime. L’étude nationale française de 1999 a montré que la mortalité en rapport avec l’anesthésie avait été réduite d’un facteur de 10 par rapport à la précédente étude de 1978-1982 (3). En pratique, le risque de décès attribuable à l’anesthésie est inférieur à celui des accidents de la circulation ou des accidents domestiques en pédiatrie.

En anesthésie pédiatrique, le risque est à moduler en fonction de l’âge de l’enfant, plus important chez le nouveau-né (âge < 1 mois) et le jeune nourrisson (âge < 1 an) principalement pour des raisons physiologiques.

D’autres risques existent :

  • l’état antérieur du patient : un score ASA ≥ 3 multiplie le risque anesthésique par 13,
  • l’existence d’une cardiopathie congénitale ou acquise (cardiomyopathie),
  • l’urgence multiplie ce risque par 4. L’analyse de ce facteur est un peu subtile car il tient à la pathologie du patient mais aussi à la difficulté de la stabilisation pré–opératoire de celui-ci,
  • les conditions de fonctionnement de la structure dont le manque de ressources (les périodes en fin de journée, le dimanche,…) sont également un facteur de risque, notamment en cas d’urgence, mais pas uniquement.

Par contre le risque d’inhalation et le risque allergique est faible en anesthésie pédiatrique.

En pratique, la prise en charge des urgences pédiatriques doit se discuter au cas par cas en fonction du degré réel de l’urgence et de son type en particulier dans les situations à haut risque comme par exemple l’hématome extra-dural, le volvulus total du grêle ou la torsion du testicule. En cas de difficulté de transfert, la question sous-jacente étant « faut-il faire des gestes sur place ? »

Portail Prévention : Quels sont pour vous les bons réflexes à adopter face à ces différents risques ?

« La chirurgie, c’est la bonne indication opératoire, au bon moment ». Il en va de même pour l’anesthésie : est–ce le bon diagnostic, l’enfant est–il stable, la structure est-elle efficiente et adaptée (lieu de prise en charge) ? Les complications post–opératoires sont directement le reflet de ce qui s’est passé au bloc opératoire.

Les bons réflexes sont de vérifier :

  • La préparation de l’état pré–opératoire notamment la stabilisation de l’état de l’enfant,
  • La structure efficiente : nécessité de professionnels compétents, formés, conditions de fonctionnement de la structure adapté, réactivité des ressources,
  • L’application d’une rigueur parfaite et d’une vigilance dans les pratiques,
  • La prévention et la correction rapide de toute hypovolémie (risque de séquelles importantes),
  • L’analyse des facteurs de risques et la prévention des erreurs (bonne utilisation des nouvelles technologies, traçabilité),
  • La gestion des incidents (near-miss), très instructive dans la prévention des risques,
  • La formation des professionnels à l’annonce d’un dommage associé aux soins pour qu’ils ne soient pas démunis et à la nécessité de tracer,
  • L’implication des médecins dans l’expertise, la communication des pièces avec la mise en place d’un retour sur le jugement rendu.

1.Circulaire DHOS/01/DGS/DGAS n° 2004-517 du 28 octobre 2004 relative à l’élaboration dus SROS de l’enfant et de l’adolescent. http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2004/04-52/a0523394.htm

2. Décret n° 2006-72 du 24 janvier 2006 relatif à la réanimation pédiatrique et à la surveillance continue pédiatrique http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20060126&numTexte=30&pageDebut=01313&pageFin=01314

3. Lienhart A, Auroy Y, Péquignot F, Benhamou D, Warszawski J, Bovet M, Jougla E. Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006 ;105 :1058-1097

En savoir plus :

En tant que sociétaire Sham vous pouvez retrouver l’ouvrage 2015 du Conseil Médical Sham sur les risques en néonatologie et pédiatrie, sur votre Espace Client .

Propos recueillis le 29 septembre 2015 par le Portail Prévention

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