La parole au Pr Slim : la Réhabilitation Améliorée après la Chirurgie

Président de GRACE (1), vice-président de la FCVD (2), chirurgien dans le service de chirurgie générale et digestive, et responsable de l’unité de chirurgie ambulatoire du CHU de Clermont-Ferrand, le Professeur Karem SLIM a dirigé la rédaction de Recommandations pour la gestion des risques en chirurgie digestive ambulatoire ou en hospitalisation courte, par un groupe de travail pluri-disciplinaire.

Définition de la réhabilitation rapide par la HAS :
"Définie dans les années 1990 par l’équipe danoise du Pr. Henry Kehlet, la réhabilitation rapide après chirurgie programmée (RRAC), [...] est une approche de prise en charge globale du patient en péri-opératoire visant au rétablissement rapide des capacités physiques et psychiques antérieures et donc à réduire significativement la mortalité et la morbidité. Elle a aussi pour conséquence in fine de voir réduire les durées d’hospitalisations.
Elle correspond à une organisation spécifique des soins selon la notion de « chemin clinique » centrée autour du patient qui joue un rôle actif dans la démarche; l’information préopératoire et son adhésion étant indispensables."

 
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Portail Prévention : Professeur SLIM, vous présidez GRACE (Groupement Francophone de réhabilitation améliorée après chirurgie). Pouvez-vous nous présenter cette association ?

GRACE ou Groupe francophone de Réhabilitation Améliorée après Chirurgie, est un groupe multidisciplinaire créé en janvier 2014. Sont présents dans ce groupe des anesthésistes, chirurgiens, nutritionnistes, infirmiers, kinésithérapeutes, cadres administratifs. Le groupe est composé d'un Bureau et de 4 Commissions (scientifique, d'implémentation, des spécialités, et des relations extérieures). Le principal objectif du Groupe est de développer et diffuser le concept de réhabilitation améliorée au niveau francophone. Au-delà du site internet(1), qui est notre plateforme d'échanges, le Groupe labellise des Centres de Référence régionaux qui sont des relais pour diffuser ce concept.

Ces Centres de Référence doivent répondre à un cahier des charges rigoureux et leur label est renouvelé tous les ans (après un rapport annuel).

GRACE met à la disposition de tous les établissements voulant appliquer la réhabilitation améliorée, un logiciel (base de données) AUDIT qui leur permet d'évaluer leurs pratiques, se comparer aux résultats nationaux et de s'auditer de manière permanente et gratuite.

En plus de l'implémentation à grande échelle, GRACE développe la recherche clinique dans le domaine de la réhabilitation.

Portail Prévention : Qu’est-ce que la RAC (Réhabilitation Améliorée après la Chirurgie) ? Quelle est la différence avec l’ambulatoire ?

La réhabilitation améliorée est un ensemble de mesures pré, per et postopératoires, destinées à réduire l'agression chirurgicale et ainsi améliorer les suites de toute chirurgie. Les mesures sont multimodales : médicales, chirurgicales, et de soins infirmiers. Cela nécessite un esprit d'équipe et la participation active du patient. Ces deux aspects sont, au-delà du bénéfice sur les suites opératoires, un avantage essentiel de cette approche. L'esprit d'équipe améliore la qualité des soins, et le concept du patient acteur de ses soins est une réponse aux recommandations de la HAS.

La RAC aboutit à un raccourcissement du séjour hospitalier, mais il s'agit en fait de la résultante d'une amélioration des suites opératoires : meilleure convalescence, meilleure qualité de vie, meilleur confort et moins de complications médicales. D'où l'adjectif "améliorée" qui a rapidement remplacé "précoce" ou "rapide".

La RAC et l'ambulatoire se ressemblent sur le principe car elles impliquent l'application d'un chemin clinique rigoureux et une organisation au sein de l'équipe de soins. Cependant, à la différence de l'ambulatoire, la RAC s'adresse à une chirurgie majeure (colorectale, gastrique, hépatique, prothèse hanche et genou, thoracique, rénale, gynécologique carcinologique, etc.).

Dans certains cas, la maîtrise de la RAC peut aboutir à pratiquer ces gestes simples en ambulatoire. Mais les expériences dans ce domaine sont encore préliminaires et ne permettent pas de recommandations de pratique clinique avec un bon niveau de preuves et une maîtrise des risques liés à cette pratique.

Portail Prévention : Quels sont les avantages de la RAC ?

Les avantages concernent le patient (meilleure prise en charge, moins de complications, mobilisation rapide, meilleur confort postopératoire), l'équipe avec un travail commun et partagé, ainsi qu'une valorisation du rôle des personnels paramédicaux et une réduction des coûts de santé (moins de complications et séjours raccourcis).

Portail Prévention : Vous avez rédigé des recommandations pour la « Gestion des risques en chirurgie digestive ambulatoire ou en hospitalisation courte », dans le cadre d’un groupe de travail pluridisciplinaire avec la FCVD et le groupe GRACE. Pouvez-vous nous en dire plus à ce sujet ? Quelles sont les recommandations concernant le management des risques lors de la prise en charge en réhabilitation post-opératoire ?

Les détails des recommandations sont dans le texte long (3). Pour résumé, il s’agit de :

  • l'établissement d'un chemin clinique rigoureux grâce à un protocole partagé,
  • la chirurgie mini-invasive,
  • le protocole de surveillance postopératoire,
  • l'anticipation et la préparation de la sortie avec la collaboration du patient,
  • la surveillance après la sortie par téléphone, par SMS, ou dans un avenir proche par un réseau de soins.

Portail Prévention : D’après vous, comment évoluera la pratique de la RAC dans les prochaines années ?

Une fois que nous aurons gagné la bataille des dogmes et des habitudes (non fondées scientifiquement), il s'agit de diffuser cette prise en charge à grande échelle, en chirurgie digestive mais aussi en orthopédie, en chirurgie thoracique, en gynécologie, en urologie et en chirurgie cardiovasculaire. La participation de la tutelle, de la CNAM et des mutuelles de santé est essentielle. Elle permet d’aider les professionnels à répondre à certaines questions concernant les bornes basses qui peuvent être des freins au développement de la RAC, l'organisation des soins après la sortie (tester un PRADO-RAC), et la valorisation de la prise en charge hors de l'hôpital ou de la clinique avec la mise en place de réseaux de soins. L'exemple le plus flagrant est celui des patients âgés qui représentent le groupe qui profiterait le plus de la RAC mais pour lequel des freins organisationnels peuvent empêcher une sortie précoce.

(1) GRACE : Groupement Francophone de réhabilitation améliorée après Chirurgie - http://www.grace-asso.fr
(2) FCVD : Fédération de Chirurgie Viscérale et Digestive – http://www.chirurgie-viscerale.org/
(3) http://www.grace-asso.fr/protocoles-generiques.html

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