La méthode ALARM optimisée par une application informatique

Dr Jacques RAGNI, Responsable de ViGeRiS (Coordination des Vigilances et Gestion des Risques liés aux Soins, à l’Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille)

Depuis 2008, au sein de l’AP-HM, la structure ViGeRiS coordonne les résultats des déclarations d’évènements indésirables en incluant ceux des différentes vigilances, contribue à élaborer le programme institutionnel de gestion des risques liés aux activités de soins médicaux et non médicaux, diagnostiques et thérapeutiques, et accompagne les équipes médico-soignantes dans leurs démarches de gestion des risques.

SHAM Prévention : Quel est votre rôle lorsque survient un évènement indésirable ?

Jacques Ragni : Comme beaucoup de postes d’encadrement, mon rôle comporte trois axes différents et variables en charge : décisionnel, opérationnel, et pédagogique.

Le rôle politique du gestionnaire de risques n’est pas appréhendé de la même manière par les textes officiels, par les multiples instances d’une très grosse institution, et par les milliers de professionnels de terrain. L’institution APHM fait état de 600 000 journées d’hospitalisation par an, sans compter l’activité ambulatoire. Dans le seul domaine des soins, si l’on se réfère à l’enquête ENEIS le « potentiel » d’évènements indésirables graves serait proche de 3800 cas annuels : à l’évidence une seule personne ne peut pas être opérationnelle sur tous ces évènements.

Une décentralisation de compétences au profit des services cliniques est un objectif nécessaire qui ne sera atteint qu’avec l’appui de professionnels de terrain formés à la gestion des risques. Ma fonction pédagogique pour les équipes confrontées au quotidien des soins, est donc primordiale pour développer leur motivation sécuritaire : les « boucles courtes » de réactivité interne sont d’excellentes solutions pour l’amélioration des pratiques. L’accompagnement méthodologique s’intègre dans le rôle pédagogique.

SHAM Prévention : Est-ce que vous contribuez à l’analyse des accidents ?

Jacques Ragni : Je propose mon aide aux équipes qui débutent dans la mise en place des revues morbidités-mortalité, et particulièrement dans l’initiation à l’analyse dans le cadre d’un débriefing. Un pré-requis de connaissances est indispensable pour adopter (réclamer) la vision systémique, d’où la nécessité du rôle pédagogique évoqué. La majorité des professionnels, y compris parmi les décideurs, a une vision partielle ou erronée du concept systémique : elle l’assimile à la gestion de crise parce que celle-ci est plus intuitive dans sa démarche.

L’outil préconisé à l’APHM pour l’analyse systémique est la méthode ALARM, qui est une méthode validée par la HAS. ALARM a l’énorme avantage d’avoir été conçue spécifiquement pour le monde de la santé, contrairement à d’autres outils « Qualité » importés sans adaptation de l’industrie, et ainsi affublés d’une étiquette « étrangère » qui a parfois nuit à leur utilisation.

SHAM Prévention : La méthode ALARM fait-elle l’unanimité à l’APHM ?

Jacques Ragni : Pas encore, surtout par méconnaissance des fondements sécuritaires, mais aussi (un peu) parce que la méthode n’est pas exempte de défauts.

M.Sfez (Médecin anesthésiste réanimateur, Clinique Saint Jean de Dieu, Paris) en a dressé une liste en 2006. Globalement on peut lui reprocher la nécessité d’une expertise préalable pour sa mise en œuvre, des zones floues difficiles à classifier, un aspect pédagogique limité, et un souci pour la gestion des avis contradictoires. La hiérarchisation des facteurs contributifs, au moins visuelle, est peu aisée à obtenir pour les esprits scientifiques médicaux habitués à un raisonnement algorithmique. En pratique le responsable qui s’engage dans la démarche pourrait ressentir la crainte de « passer un examen » devant un groupe plus ou moins participatif.

Néanmoins les autres outils connus (arbre des causes, analyse selon le modèle ENEIS) partagent certaines insuffisances avec ALARM et ont d’autres défauts qui leurs sont propres.

SHAM Prévention : Comment contournez-vous ces obstacles ?

Jacques Ragni : L’idée directrice était de garantir des résultats concrets à une équipe qui fait l’effort considérable d’initialiser un débriefing après un évènement indésirable. Pour cela nous avons développé une application informatique simple qui permet à un responsable de RMM de réussir sa première analyse, même sans expérience préalable. L’outil s’appelle « ALARM Facile ». La proposition d’accompagnement par ViGeRiS est constante, avec la participation à l’analyse et à la séance.

SHAM Prévention : Qu’apporte ALARM Facile ?

Jacques Ragni : Il fallait avant tout combler les insuffisances reprochées à la méthode ALARM.

Schématiquement l’outil associe un apport ergonomique pour l’analyse et une aide à la décision vis-à-vis des mesures d’amélioration : l’outil corrige ainsi 57% des critiques listées par M.Sfez.

Plus en détail ses avantages sont la quantification des résultats de l’analyse, la mise en avant des actions d’amélioration dans la démarche, la hiérarchisation de leur mise en œuvre, l’édition automatique du compte-rendu de réunion, et l’archivage automatique du cas.

L’aspect pédagogique est prépondérant : le caractère visuel de l’outil contribue à structurer et modérer le débat, ainsi qu’à maintenir l’attention des participants en organisant la lecture commune des résultats.

Les petites astuces qui en facilitent l’usage sont d’autant mieux appréciées que les professionnels ont déjà rencontrés les déboires évoqués.

SHAM Prévention : En pratique est-ce que ça marche ? Est-ce que les professionnels s’en servent ?

Jacques Ragni : C’est une question-piège !

Aujourd’hui l’évaluation de nos pratiques a encore parfois du mal à s’inscrire dans un quotidien obscurci par les flux tendus et les indicateurs financiers. Marseille est plus facilement comparable à Paris qu’à un établissement mono-architectural qui vivrait en mode « tribal ». Or l’APHP a publié (statistiques 2008) que si un service sur deux affichait la démarche RMM, parmi ceux-ci moins d’un sur 10 présentait une méthodologie conforme réclamée par la HAS dans le cadre de la 3eme certification. Il faut donc utiliser tous les moyens incitatifs possibles pour divulguer cette culture sécuritaire. Il n’y a certes pas lieu de penser que les professionnels non recrutés au raisonnement systémique seront empathiques vis-à-vis d’une interface informatique supplémentaire !

Avec la Cellule d’Evaluation Médicale de l’APHM nous sommes en train de travailler sur un projet d’évaluation de l’impact de l’outil. Ce projet est néanmoins assujetti à la diffusion d’ALARM Facile, qui n’en est encore qu’à ses débuts. Très subjectivement les médecins et les professionnels de santé sont séduits par l’outil, en tout cas plus que les qualiticiens sans cursus « santé », ce qui tendrait à prouver la bonne adaptation de ALARM Facile à notre culture de métier. Au niveau national ALARM Facile a été apprécié par l’AFSSAPS, par OrthoRisq, par UroRisq, et par des médecins issus de structures très différentes (CHG, cliniques, APHP, etc). Des médecins m’adressent « pour expertise » des comptes-rendus de débriefings : ils sont réussis, alors que leurs auteurs n’ont pas toujours reçus le pré-requis culturel !

La CME de l’APHM a validé un projet de labellisation des RMM, et notre objectif est d’atteindre 100% de conformité (parmi les services concernés) pour l’horizon de la V2010.

SHAM Prévention : Comment et où se procurer ALARM Facile ?

Jacques Ragni : Sur le site SHAM Prévention par exemple en cliquant ici !

ALARM Facile a été développé sur Excel, car ce logiciel est diffusé quasi-universellement dans les établissements de santé, ce qui signifie une totale gratuité pour son utilisation. Le développement a été optimisé pour Office 2003 qui est le standard actuel à l’APHM.

Propos recueillis par Frédéric Fuz pour SHAM Prévention.
15/04/2010

En savoir plus :

  • How to investigate and analyse clinical incidents : Clinical Risk Unit and Association of Litigation and Risk Management protocol. Vincent, Taylor-Adams, Chapman, Hewett, Prior, Strange and Tizzard, BMJ 2000 320;777-781
  • RMM et HAS:

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_434817/la-revue-de-mortalite-morbidite-rmm

  • Analyse d’un accident : apports et limites de la méthode ALARM. M.Sfez. Sofgres 2006.

http://www.parhtage.sante.fr/re7/pic/doc.nsf/VDoc/540ADD9832409FBDC1257181004AB412/$FILE/M%20Sfez%20%20Alarm.ppt

  • ENEIS 2005

http://www.sante-sports.gouv.fr/les-evenements-indesirables-graves-lies-aux-soins-observes-dans-les-etablissements-de-sante-premiers-resultats-d-une-etude-nationale.html

Commentaires

Vous devez être connecté pour poster un commentaire. Se connecter

Vous n'avez pas d'espace perso ? S'inscrire

 

 

Aucun commentaire pour le moment.