L’informatisation du dossier patient

Au cœur de la loi du 4 mars 2002, la traçabilité des soins dans le domaine médical s'avère capitale pour le patient mais aussi pour les établissements de santé. Il est primordial que chacune des observations, chaque acte puisse être recensé.
Rencontre avec le Docteur Carlioz, chirurgien pédiatrique (viscérale et urologique), sociétaire Sham, qui nous présente le progiciel CliMCO Santé utilisé au sein de la Clinique du Val d’Ouest à Ecully.

Dr_Carlioz
       

Depuis quand travaillez-vous avec des dossiers médicaux informatisés ?

Le progiciel utilisé actuellement est en place depuis 2004. Sa particularité est qu’il a été conçu par des médecins pour des médecins ; il est donc simple d’utilisation et répond aux besoins identifiés sans fioriture. L’ensemble du personnel a été formé à son utilisation, ce qui a permis son appropriation ; aujourd’hui cet outil est totalement intégré dans le bon fonctionnement de la clinique. De l’enregistrement du patient, lors de son arrivée au sein de l’établissement, à sa sortie, tout ce qui le concerne s’y trouve : compte-rendu de consultation, résultats d’analyses biologiques, compte-rendu de l’anesthésiste, check-list en bloc opératoire, soins prodigués et prescription médicamenteuse…

Quels avantages présentent pour vous un dossier patient informatisé ?

L’avantage principal est d’ordre pratique ; je peux consulter très rapidement un dossier, sans être obligé de retourner dans mon bureau, par le biais des postes informatiques installés dans l’ensemble de l’établissement mais aussi par l’intermédiaire de mon Smartphone. C’est un système qui permet également des gains de temps : en sortant du bloc opératoire, je peux immédiatement enregistrer un compte-rendu ainsi qu’établir une ordonnance ; le service infirmier est instantanément au courant des soins et des médicaments à administrer au patient avant même que ce dernier ne soit arrivé au sein du service.

L’informatisation du dossier patient permet aussi un archivage facilité et une recherche d’informations rapide ; en quelques clics je peux retrouver une opération effectuée huit ans auparavant et visualiser tous les détails concernant le patient, les médicaments administrés, ses résultats biologiques…Aujourd’hui, seuls quelques documents sont scannés et ajoutés au dossier ; l’ensemble du personnel médical intervenant dans le parcours de la prise en charge médicale d’un patient a un accès direct à son dossier ; ainsi, les infirmières de bloc opératoire saisissent et complètent directement la check-list opératoire en salle de bloc où des ordinateurs sont présents. Par ailleurs, les accès sont sécurisés par des mots de passe et certains éléments du dossier ne peuvent être consultés et/ou modifiés uniquement par des personnes habilitées, et ce pour garantir le respect du secret professionnel. Nous menons, d’ailleurs actuellement, à ce sujet, une réflexion quant à la mise place d’un système de reconnaissance digitale afin de renforcer la sécurité liée à l’accessibilité des informations présentes sur notre réseau.

Quels sont les points forts du progiciel que vous utilisez ?

Au-delà de l’informatisation des dossiers patients, l’outil que nous utilisons permet d’avoir une vision globale et immédiate du fonctionnement de la clinique. Nous pouvons ainsi connaître en temps réel le statut d’une opération prévue dans un bloc opératoire (retardée, en cours, terminée) et où se situe un patient… C’est un outil qui a servi à améliorer notre qualité de service en nous permettant par exemple d’informer la famille d’un patient sur le déroulement d’une opération sans avoir à passer plusieurs appels téléphoniques, en ayant une vision exacte sur la planification des opérations dans chaque bloc, la disponibilité des lits dans les différents services, le stock de médicaments… Il nous permet aussi de mettre en lumière certains dysfonctionnements dans le parcours de la prise en charge médicale des patients (temps d’attente au bloc par exemple); nous pouvons ainsi extraire des statistiques pour analyse et mise en exergue de points d’amélioration en termes de qualité mais aussi de performance. C’est également un véritable intranet avec des fonctionnalités telles qu’un annuaire, un accès à des sources et ouvrages médicaux, une messagerie…

Découvrez le reportage sur le parcours d’un patient à travers son dossier médical :

Propos recueillis par le comité Sham Repères, magazine Sham.
Mise en ligne juin 2013

Que disent les autorités de santé au sujet du dossier patient informatisé ?

Dans le guide de l’Amélioration de la qualité de la tenue et du contenu du dossier du patient (juin 2003), la Haute Autorité de Santé (HAS) indique que « La qualité du dossier est le témoin de l’organisation de l’établissement et des processus de soins qu’il a mis en œuvre, c’est un élément important évalué notamment lors de la démarche de certification. » et précise que « Le dossier informatisé est certainement un excellent moyen d'amélioration de la qualité du dossier notamment par sa structuration évitant les redondances et les recopiages, la signature électronique et l'horodatage de toute donnée insérée, et la sécurité protégeant les accès. »

Aussi, dans le rapport sur la dématérialisation des documents médicaux (juin 2010), le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) rappelle que « Les technologies de l’information et de la communication font désormais partie intégrante de l’environnement professionnel des médecins. Elles offrent des possibilités d’exploitation des données et des connaissances difficilement imaginables, il y a 15 ans à peine. En favorisant l’échange et le partage de documents médicaux, elles jouent un rôle important dans la coordination des soins. Elles contribuent, de façon générale, à l’amélioration de la qualité des soins en facilitant l’accès, sans perte de temps, aux données nécessaires à la prise de décision et à la continuité de la prise en charge. L’informatisation de la pratique médicale apporte, enfin, les moyens de dégager du temps pour l’écoute et les soins aux patients.

Par ailleurs, la CNIL (Commission nationale informatique et libertés) a publié, en 2011, un guide à destination des professionnels de santé amenés à mettre en place des fichiers informatisés concernant des patients.

Zoom sur les critères, portant sur le dossier patient, étudiés lors des visites de risques Sham :

- Le dossier patient suit le patient tout au long de son parcours de soins, et est accessible à tout praticien responsable de la prise en charge du patient.
- Il existe une check-list d'ouverture et une check-list de fermeture du dossier patient.
- L'information donnée au patient - en cas de chirurgie ou d'acte invasif programmés - et le recueil du consentement éclairé du patient sont tracés dans son dossier.
- Tous les éléments liés à la prise en charge du patient sont tracés dans le dossier patient : indication opératoire, visite pré anesthésique, bilan pré infectieux, CRO, avis spécialisés, visites médicales et suivi post opératoire …
- Une formation et/ou une information aux règles et enjeux de la bonne tenue du dossier patient est proposée aux médecins et aux équipes soignantes.
- Des audits du dossier patient sont réalisés selon les "critères de l'assureur" (trace du suivi médical, recueil du consentement, bilan infectieux préopératoire, présence des comptes rendus des examens complémentaires, qualité de l'archivage). Les résultats sont satisfaisants et/ou en progrès d'une année sur l'autre.

A l’issue de ces visites, les recommandations les plus récurrentes portent sur :

- Le défaut de traçabilité des éléments relatifs à la prise en charge dans le dossier patient, et notamment la traçabilité du suivi post opératoire dans le service d’hébergement (très peu de chirurgiens inscrivent des mots dans le dossier).
- La retranscription des prescriptions par les infirmières existe encore dans certains établissements (par exemple pour les traitements personnels ou pour des prescriptions issues d’outils informatiques non interfacés avec le logiciel de traçabilité de l’administration…)

Prochaine formation Sham sur le thème « Gestion du dossier patient : tenue, archivage et communication ».
Renseignements et réservations
04 72 75 58 03
formationconseil@sham.fr

S'inscrire à la newsletter

Recevez chaque mois actualités et retours d'expérience sur la prévention des risques !

OK

Mon Espace

Vous souhaitez commenter un article ?
Rejoignez la communauté du Portail de la Prévention Sham.

Déjà inscrit ? + Se connecter




OK
Mot de passe perdu ?