Hospitalisation à domicile et gestion des risques

Renelle MENNESSIER, Responsable Qualité et Gestion des risques auprès de la société HAD France.

R_Menessier
   

Madame Renelle MENNESSIER est Responsable Qualité et Gestion des risques auprès de la société HAD France, qui compte 5 établissements d’hospitalisation à domicile en activité, et 2 en instance d’ouverture, répartis sur le territoire français.

Madame MENNESSIER a exercé des fonctions d’infirmière, de cadre de santé, de directrice des soins et de responsable qualité en établissements sanitaires et médico-sociaux. Elle est par ailleurs expert visiteur pour la Haute Autorité de Santé (HAS) depuis 8 ans. Elle est régulièrement sollicitée pour représenter la FNEHAD auprès de la HAS et des groupes de travail de la DGOS.

Elle évoque pour nous la gestion des risques spécifiques à l’HAD.

Sham Prévention : Quelles sont les spécificités de l’hospitalisation à domicile par rapport à une hospitalisation « classique » ?

Pour une même complexité, une même technicité de soins, l’hospitalisation n’est pas réalisée dans les murs de l’hôpital, mais au domicile du patient. Le « domicile » doit s’entendre au sens large du terme : chez le patient, mais aussi en EPHAD ou en Maison d’Accueil Spécialisée. L’HAD se caractérise par une personnalisation, une individualisation forte de la prise en charge nécessitée par la structure même dans laquelle se déroulent les soins.

Les particularités qui en découlent sont nombreuses :

- Les soins apportés en HAD nécessitent bien sûr des compétences techniques inhérentes aux fonctions d’un professionnel de santé, mais également, et peut-être avant tout, des compétences relationnelles. Il faut savoir privilégier la relation humaine. En HAD, parce que le soignant est chez le patient, il n’est jamais en situation de pouvoir, mais de compétences, mises au service du patient.

- En HAD, la présence soignante et la maîtrise technique se déploient de façon intermittente : Cela nécessite une coordination des soignants, entre eux, avec l’entourage du patient, pour que celui-ci se sente et soit en sécurité, même en l’absence du soignant. A l’hôpital, si le patient se sent mal, il dispose d’une sonnette, et l’infirmière est au bout du couloir. En HAD, il a bien sûr un numéro de téléphone à contacter en cas d’urgence, mais le temps d’intervention est bien plus long. Il est donc essentiel d’anticiper au maximum.

- A domicile, la capacité d’adaptation de l’ensemble des intervenants doit être maximale : à chaque patient un environnement différent, unique. Il faut savoir improviser parfois (jusqu’à suspendre une perfusion au lustre de la chambre en attendant un pied à sérum).

- Il faut tenir compte de l’entourage et d’un environnement qui, a priori, ne sont pas optimaux par rapport à des conditions d’hospitalisation classiques. Rappelons que le patient est parfois installé dans le lit conjugal, et que l’entourage est partie prenante à la prise en charge.

- En HAD, chaque prise en charge est individualisée, personnalisée. C’est ce qui en fait une activité professionnelle et humaine merveilleuse, d’une extraordinaire richesse il faut sans cesse réinventer ! Ce ne sont jamais les mêmes patients, jamais les mêmes lieux, jamais la même organisation des soins ;

Sham Prévention : Si vous deviez citer 3 risques principaux communs à toute prise en charge en HAD, lesquels seraient-ils ?

- Le premier risque qui me vient à l’esprit est lié à la continuité de la prise en charge. Il s’agit du risque de mauvaise transmission de l’information concernant le patient. La multiplicité des intervenants, la dissociation entre le dossier détenu par la structure d’HAD et le dossier au chevet du malade, mais aussi la « temporalité » de l’information sont sources de difficultés : comment faire pour qu’une information recueillie sur place soit transmise au médecin coordonnateur, à l’équipe, en temps voulu ? Il faut s’organiser pour qu’aucune information ne soit perdue ou retardée.

- Un deuxième risque fort concerne la logistique et les dispositifs médicaux : Comment faire si une pompe à morphine tombe en panne ? Comment s’assurer que la totalité des intervenants maîtrise l’utilisation des dispositifs médicaux installés au domicile du patient ?
Rappelons qu’en HAD, l’on rencontre tous types de pathologies, et de ce fait tous types de dispositifs médicaux. Les professionnels qui interviennent doivent donc maîtriser leur utilisation. Le rôle de coordination de l’HAD est de mettre en place et organiser les différentes compétences nécessaires au projet personnalisé de soins du patient, mais aussi de vérifier les compétences, ce qui est parfois rendu difficile par l’aspect multidisciplinaire de l’activité. La formation continue est souvent assez variable d’un professionnel à l’autre. La structure d’HAD doit donc s’assurer en permanence de la complétude des compétences qui doivent être garanties au malade.

- Il faut également citer le risque d’interruption de la continuité des soins lié au déplacement des professionnels. En HAD, les professionnels sont en permanence sur la route. Ils sont tributaires des encombrements, des intempéries, des déviations … Les soins peuvent être retardés, décalés, voir supprimés !
Or, si le soignant ne peut arriver au chevet du patient, personne n’ira ! Cela participe de l’extrême solitude du soignant en HAD. Bien sûr, il appartient à une équipe, mais il est le premier à décider si un retard est acceptable.
Enfin, il faut aussi rappeler que le quotidien des soignants en HAD est ponctué d’évènements divers qui impactent sur leur capacité à apporter les soins prévus : Cela va du chien qui vous empêche d’entrer à la coupure d’eau chaude, jusqu’à bien sûr la mauvaise connexion internet, qui empêche d’accéder au dossier médical….

Tous ces évènements sont le quotidien des équipes soignantes, qui doivent redoubler d’inventivité pour y faire face, pour apporter le meilleur soin, dans les meilleurs délais.

Sham Prévention : Dans ce contexte, quel est le rôle du gestionnaire de risques ?

Gérer les risques, c’est prévoir l’imprévisible. Car c’est à la condition que les risques sont anticipés que l’hospitalisation à domicile est possible, confortable pour le patient. La non gestion des risques conduit à un sentiment d’insécurité chez le malade et son entourage qui ne sont pas acceptables.

Alors être gestionnaire de risques en HAD, c’est pour moi :

- Avant tout, être à l’écoute des professionnels pour identifier, à travers leur quotidien, les forces et les faiblesses de l’organisation, les risques survenus ou potentiels, repérer les difficultés mais aussi les forces à déployer ;

- Mettre en valeur la qualité et la sécurité des soins ;

- Savoir garder son sang-froid, dépassionner, avoir du recul, pour que ce ne soit pas l’émotion qui l’emporte ;

- Mettre les évènements en perspective, et mettre en lumière les impacts « en cascade » d’un évènement indésirable : ainsi, le retard de mise à disposition d’un dispositif médical auprès du patient va conduire, à court terme, à un retard dans le soin pour le patient ; mais aussi au changement de planning de l’infirmier; à l’altération de la confiance du patient dans le système; à la remise en cause du partenariat avec le prestataire et au-delà, à la dé-crédibilisation de toute la structure HAD.

En HAD, on ne peut maîtriser l’imprévu, l’improbable. Mais il faut l’accepter et savoir y faire face. En HAD, peut-être plus qu’ailleurs, le risque zéro n’existe pas.

Propos recueillis par Sophie GARCELON pour SHAM Prévention

11/10/2011

Voir aussi :
Cartographie des risques de l’HAD, Interview de Mme Anne-Marie PRONOST