Formation elearning à l’analyse des évènements indésirables au CH de Cholet

Entretien avec la cellule qualité - gestion des risques du Centre Hospitalier de Cholet, suite à la mise en place de sessions de formation e-learning en septembre-octobre 2017 sur l'analyse des causes systémiques (méthode ALARME), démarches CREX et RMM.

Pouvez-vous nous présenter le projet mis en place ? Quels éléments ont motivé votre établissement à mettre en place ce projet ?

Dans le cadre de sa démarche qualité et gestion des risques, le Centre Hospitalier de Cholet a validé la poursuite du développement d’une culture gestion des risques commune. C’est donc dans cette optique que l’établissement a souhaité expérimenter la formation e-learning, proposée par Neeria (la marque Services de Sham) sur la méthode ALARME, à destination des professionnels de l’encadrement soignants et non soignants : 34 des secteurs soins, 8 de l’institut de formation, 5 non soignants (administratifs, techniques, logistiques), le médecin coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins et la technicienne qualité-gestion des risques.

Le choix d’une formation en e-learning a été privilégié pour permettre à chaque participant de se former à son propre rythme indépendamment des autres apprenants, tout en permettant une auto-évaluation en continu (en cours de module par la réalisation d’exercices pratiques et en fin de cursus par le test de connaissances).

Les objectifs visaient :
- La confrontation des connaissances acquises et des représentations des professionnels avec les données de méthodologie apportées par le module d’e-learning « Analyse des causes systémiques (méthode ALARME), démarches CREX et RMM » ;
- L’acquisition de connaissances précises sur la méthode ALARME pour la construction d’une culture gestion des risques d’établissement ;
- Un échange entre professionnels autour des pratiques institutionnelles relatives à la gestion des EI.

Quels en ont été les résultats ? Quelles sont les améliorations notables ? Quelles difficultés rencontrées dans la mise en œuvre ?

Nous avons choisi d’organiser cette formation d’une manière collective, par groupe d’une douzaine de personnes.

Après sollicitation du directeur qualité auprès de tous les professionnels d’encadrement, les inscriptions se sont faites sur la base du volontariat au regard des plages horaires proposées.

Cette formule nous a permis de :
- Accompagner les professionnels au fil du déroulement du module d’e-learning ;
- Prendre un temps de débriefing en fin de session pour échanger sur les apprentissages et les impacts sur leur pratique.

Lors du temps de partage, les notions suivantes sont ressorties principalement:
- La clarification des définitions (EI/EIG/EPR, CREX/RMM)
- Le rappel aux 4 phases méthodologiques et la vision globale de l’évènement avec les 7 dimensions
- La distinction entre causes immédiates et causes profondes
- L’accent mis sur la recherche de causes, et non de coupable
- L’importance de la description des faits lors du signalement pour une utilisation optimale des déclarations

La sollicitation d’un cadre par la cellule gestion des évènements indésirables (EI) pour l’analyse d’un EI déclaré est d’autant mieux perçue si le cadre a suivi cette formation car celui-ci comprend précisément l’objectif de cette démarche et des questions posées.

Le recommanderiez-vous à d’autres établissements ?

Oui, nous recommandons cette formation.

Le retour des participants a été positif. La prise en main du module d’e-learning est simple et adaptée à tous publics. Ses côtés ludique, interactif et intuitif ont été mis en avant.

Les services administratifs et techniques ont découvert avec beaucoup d’intérêt la méthode. Une meilleure compréhension des demandes a ainsi été pointée ainsi que des expressions laissant à penser un développement de la démarche de déclarations des EI dans ces secteurs actuellement moins impliqués.

Ces sessions de formation ont été appréciées et seront facteur contributif au développement de la démarche gestion des risques au sein de l’établissement.

En complément, dans le questionnaire de satisfaction de la formation, 91% des participants ont indiqué qu’ils étaient prêts à suivre d’autres modules et 100% le recommandent à leurs collègues.

Et aujourd’hui quels sont vos projets futurs ?

  • Réflexion au développement de l’utilisation de modules d’e-learning, entre autres à destination des étudiants ;
  • Réflexion en cours sur la mise en place de CREX avec des secteurs à risque (temps formalisé, planifié régulièrement).

Propos recueillis en janvier 2018

Neeria, la marque Service de Sham, propose cette formation e-learning "l'Analyse des causes systémiques (méthode ALARME), démarches CREX et RMM"

Les objectifs de la formation :

  • Déploiement de la démarche de gestion des risques
  • Savoir analyser vos évènements indésirables grâce à la méthode ALARME.

Pour toutes questions :
Contactez-nous : formationconseil@sham.fr – 04 72 75 58 03
Fiche formation à télécharger : Analyse des causes systémiques (méthode ALARME), démarches CREX et RMM

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