David Fritsch : Exploiter les événements indésirables

David Fritsch, Ingénieur Chef de projet Gestion des risques médicaux - SHAM.
3/12/09

David FRITSCH

David Fritsch, Ingénieur Chef de projet Gestion des risques médicaux - SHAM.

« La question de la mise en place du signalement des événements indésirables dans les établissements de santé français ne se pose plus. Par contre, beaucoup s'interrogent encore sur l'exploitation qui doit être faite de ces fiches … »

SHAM Prévention : Vous êtes animateur d'une session SHAM formation qui a pour titre "Analyser ses fiches de signalement". Depuis combien de temps ce thème est-il proposé ?

David Fritsch : C'est depuis l'année 2004 que cette session figure au catalogue de nos formations. Avant cette date, et à partir de 1998, de nombreuses actions similaires étaient déjà réalisées en interne au sein d'établissements volontaires, prêts à s'engager dans un partenariat avec leur assureur.

Si on retrace un historique rapide du signalement des événements indésirables, c'est dans le premier manuel de certification (ex-accréditation) de l'ANAES (devenue aujourd'hui l'HAS) en février 1999 qu'apparait un critère sur ce point. Celui-ci, QPR 4b, demandait à ce qu'un système de signalement des événements indésirables soit en place.

SHAM Prévention : Comment expliquez-vous qu'aujourd'hui, 10 ans après la mise en place des fiches de signalement, des établissements aient encore besoin d’une aide sur ce thème ?

David Fritsch : Certes, cela fait maintenant plus de dix ans que des fiches de signalement circulent dans les hôpitaux et la question de leur mise en place ne se pose plus. Par contre, beaucoup s'interrogent toujours sur le traitement qui doit être fait de ces fiches. C'est là où deux problématiques surviennent, la première étant de pouvoir trouver un moyen simple et efficace d'exploiter les informations portées par ce vecteur. La seconde problématique porte sur la quantification et la qualification du niveau de risque de chaque événement signalé. Autrement dit, comment s'y prendre pour faire le tri dans toutes ces informations.

SHAM Prévention : D'après vous, quelles sont les solutions possibles aux problèmes soulevés par le signalement ?

David Fritsch : Tout d'abord, un signalement qui fonctionne bien, signifie d'emblée qu'une masse importante d'informations aura besoin d'être traitée. Le passage par une informatisation de ces fiches s'avère donc vite indispensable. L'informatisation permet en effet d'agréger les informations, d'établir facilement des corrélations et de gérer le suivi de l'ensemble des fiches. Lors des sessions de formation, une clé USB est remise à chaque participant. Sur cette clé figure une application informatique, base de données fonctionnant sous Microsoft® Access qui permettra à chacun de disposer d'un outil convivial pour optimiser ce passage à l'informatique. Dans cette application, il est également possible d'attribuer des cotations pour chaque signalement (fréquence et gravité) et d'aboutir à une répartition matricielle.

SHAM Prévention : Comment envisagez vous l'évolution de ces dispositifs de signalement d'événements indésirables ?

David Fritsch : Etant souvent sur le terrain et en relation avec les gestionnaires de risques hospitaliers, les perspectives intéressantes qui peuvent être envisagées concernent une réappropriation par les acteurs de terrain de tous les événements qui se produisent au sein des différents services. Ainsi la mise en place de comités de retour d'expérience, communément appelés CREX, est une alternative intéressante à la centralisation du signalement vers la gestion des risques. Aujourd'hui, du fait des circuits mis en place, on observe souvent un mode de fonctionnement pyramidal où la cellule de gestion des risques se retrouve éloignée du terrain. La mise en place de CREX au sein des équipes, permet aux professionnels de se réapproprier la gestion des problèmes au plus près du terrain. Elle permet aussi aux gestionnaires de risques, qui conservent leur vision globale, d'accorder plus de temps à gérer les incidents aux interfaces et d'avoir un rôle de "chef d'orchestre" sur l'ensemble des actions menées pour maîtriser les risques.

Les fiches de signalement ne sont donc pas prêtes à disparaître dans nos hôpitaux mais leur exploitation va sans doute évoluer en ce sens.

Propos recueillis par Marlène Paba pour SHAM Prévention.

3/12/2009

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