Oubli de corps étranger : Zoom sur les sinistres

Chaque sinistre déclaré à SHAM fait l'objet d'une classification. La base de données ainsi obtenue permet l’exploitation de statistiques que nous vous présenterons régulièrement sur SHAM Prévention.
Nous avons choisi de démarrer cette série d'analyses en effectuant un zoom sur une cause de sinistre assez particulière puisqu'elle porte sur les oublis de corps étranger.

Des sinistres récurrents et parfois graves
Le premier constat, lorsqu'on regarde le nombre de dossiers de sinistres attribués à des oublis de corps étrangers, est que celui-ci est relativement constant dans le temps et avoisine la centaine de cas chaque année depuis l'année 2003.

Les conséquences sont généralement gérées rapidement et consistent à retirer l'objet oublié, source de gène ou parfois d'infection.

Les oublis de corps étranger entraînant de lourdes séquelles restent fort heureusement des cas relativement isolés. On peut cependant citer un cas dramatique au cours d'une intervention sur une jeune patiente qui présentait une fente labio-palatine bilatérale. L'oubli d'une compresse lors de l'opération a provoqué une obstruction du pharynx à l'origine d'un arrêt cardio-respiratoire, qui a lui-même entraîné de très graves complications neurologiques laissant la jeune fille avec une incapacité permanente supérieure à 95%.

Analyse des dossiers
Quelle est la nature des corps étrangers oubliés ?

On pense d'emblée au "classique" oubli de compresse ou de champ qui effectivement représente plus de la moitié des dossiers. Arrivent ensuite les débris divers oubliés lors d'un mauvais nettoyage de plaie et différentes pièces ou instruments (rondelle, stent, coil, sonde, drain, lame et même une pince). Dans 10% des cas, les dossiers concernent du matériel de suture (fils, aiguilles, agrafes).

Compresses

56%

Plaie mal nettoyée (verre, débris)

17%

Aiguilles

6%

Matériel de suture

4%

Divers (Drain, cathéter, pince, rondelle, stent, coil, sonde)

17%

Le tableau suivant présente les activités concernées par ce type de risque. Chose évidente, ce sont majoritairement les interventions chirurgicales qui sont concernées par ces dossiers. Les services d'urgences peuvent également être touchés, notamment pour ce qui concerne le nettoyage et la suture de plaies superficielles où peuvent malgré tout subsister divers débris (verre, écharde, gravier, …).

Chir. Viscérale

27%

Accouchement (VB et césar)

17%

Suture de plaies

17%

Chir. Orthopédique

10%

Chir. Gynécologique

10%

Autres interventions

19%

Les axes de prévention
La Haute Autorité de Santé a rendu obligatoire, depuis janvier 2010, l'utilisation d'une check-list pour les blocs opératoires. Le compte de compresses et d'instruments a toujours été réalisé lors des interventions chirurgicales. Ce nouvel outil de traçabilité et de communication permet de renforcer la vigilance d'une équipe autour de certains risques importants dont la vérification des comptes.

On peut également noter qu'une grande majorité des compresses utilisées sont radio-opaques afin de faciliter leur repérage en cas de difficulté.

Les nouvelles technologies, comme par exemple le RFID (identification par radiofréquence), ouvrent aussi de nouvelles perspectives face à ce risque qui reste malgré tout toujours présent.

David FRITSCH
Ingénieur Gestion des risques

08/04/10

Voir aussi :
Le point sur la RC du fait du personnel infirmier au bloc opératoire en clinique

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