Préparer au mieux la sortie du patient hospitalisé

« La sortie est une période de fragilité pour le malade, qui quitte l’état de patient hospitalisé, pris en charge et entouré par l’équipe médicale et paramédicale. La sortie doit donc être envisagée comme un acte de soins à part entière permettant la continuité de la prise en charge et la mise en place de systèmes d’alerte et de protection (1) ».

Ainsi, bien préparer cette étape clé du parcours de soins, notamment en garantissant la coordination des différents acteurs, contribue à la qualité et à la continuité de la prise en charge.

Toutes les informations nécessaires à la continuité de la prise en charge du patient en ville doivent donc être tracées. Le patient doit être informé des modalités de sa sortie ainsi que de son suivi, du traitement à suivre et des risques à surveiller.

Enfin, lors de sa sortie de l’établissement, le patient doit se voir remettre la copie de toutes les informations utiles à la continuité des soins (compte rendu d’hospitalisation, compte rendu opératoire, etc.) Et, s’il en exprime le souhait, ces informations peuvent être transmises directement à son médecin traitant ou au professionnel de ville qu’il désigne, dans les huit jours de sa sortie (art. R 1112-1 al. 4 CSP).

De nombreuses décisions du juge administratif peuvent en outre illustrer ces points de vigilance liés à la sortie du patient.

Consignes de sortie et information du patient

Lorsque l’état du patient ne requiert plus son maintien en hospitalisation, le directeur de l’établissement prononce sa sortie sur proposition du médecin chef de service (art. R 1112-58 CSP). Dès le prononcé de la sortie, l’établissement est soumis à une obligation d’information du malade sortant qui doit recevoir « les certificats médicaux et les ordonnances nécessaires à la continuation des soins et de ses traitements et à la justification de ses droits (2) ».

Dans un jugement du 16 novembre 2010, le tribunal administratif de Strasbourg a ainsi considéré qu’une information appropriée avait été donnée au patient lors de sa sortie de l’établissement. Cette information peut, d’après les juges, être constituée par les consignes de sortie données au patient : surveillance par le médecin traitant, retour en cas de fièvre, remise d’une ordonnance pour un bilan biologique et une échographie de contrôle, remise d’une lettre de sortie destinée à son médecin (TA Strasbourg n° 0703520 du 16/11/2010).

Le tribunal administratif de Caen a, le 26 février 2010, retenu une faute à l’encontre d’un établissement qui n’a pas procédé à une nouvelle convocation du patient alors mal informé sur sa pathologie initiale et qui ne l’a pas informé sur le suivi périodique ultérieur à réaliser. Le juge administratif a alors considéré qu’il s’agissait d’une surveillance insuffisante constitutive d’une faute engageant la responsabilité du Centre Hospitalier (TA Caen n° 0801339 du 26/02/2013).

Par ailleurs, le patient doit recevoir une information sur l’urgence à réaliser les examens prescrits. Ainsi, même si le patient a effectivement été informé du suivi et des examens à réaliser après sa sortie (il a, en l’espèce, reçu à son domicile une convocation pour la réalisation d’une IRM), le juge administratif a retenu la responsabilité de l’établissement qui a commis une faute dès lors que le patient n’a pas été clairement informé de l’urgence à faire pratiquer l’examen concerné. Le patient a, par conséquent, perdu une chance de faire pratiquer les examens nécessaires en temps utile et de se voir proposer un traitement préventif adapté (CAA Nancy 1er août 2013 N°11NC01696).

Information en cas de nouveau risque

Les professionnels de santé sont soumis à une obligation d’information du patient notamment sur les investigations, les traitements ou les actions proposés ainsi que leur utilité, leur urgence, leurs conséquences et leurs risques (art. L 1111-2 alinéa 1 CSP).

Toutefois, cette obligation d’information ne s’arrête pas à la sortie du patient puisque l’article L 1111-2 (alinéas 1 et 2) prévoit que « lorsque, postérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée sauf en cas d’impossibilité de la retrouver. Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser ».

Ainsi, dans un arrêt du 2 septembre 2009, le Conseil d’Etat a rappelé qu’en vertu de l’article L1111-2 précité, l’établissement doit informer le patient des risques nouveaux postérieurs, sauf impossibilité de retrouver la personne concernée (découverte d’une erreur de diagnostic ou de patient, réception des résultats des investigations pratiquées, résultats sanguins divergents, relecture des clichés radiographiques posant un nouveau diagnostic, constatation d’une contamination sanguine,…) En l’espèce, une entorse de la cheville avait été diagnostiquée chez une patiente qui avait chuté dans l’établissement. Elle a quitté le service des urgences après la pose d’une attelle provisoire. Toutefois, un mois plus tard, devant la persistance de ses douleurs, son médecin traitant a demandé la réalisation de nouveaux clichés mettant alors en évidence une fracture avec un déplacement secondaire. Or, la patiente, qui reste atteinte de douleurs et de troubles de la marche, n’avait été informée de l’interprétation, par un radiologue, des clichés radiologiques effectués lors de son passage aux urgences et révélant désormais une fracture, qu’au moment où elle a demandé la communication de son dossier médical plusieurs semaines après sa sortie. Cette absence d’information a donc causé un retard dans le traitement de la fracture, contribuant dès lors à lui faire perdre une chance que sa fracture soit diagnostiquée plus précocement et traitée par immobilisation. Cette perte de chance d’une guérison totale et d’éviter des séquelles a été évaluée par le juge à 50%. (CE n° 293783 du 02/09/2009).

Information du médecin traitant

Tout patient a droit au respect de sa vie privée et au secret des informations le concernant. Toutefois, en vertu de l’alinéa 3 de l’article L 1110-4 du code de la santé publique, « Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent […], sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible ». Ainsi, le médecin traitant peut, dès lors que le patient ne s’y est pas opposé, recevoir des informations de la part des professionnels de santé de l’établissement dans lequel ce dernier a été hospitalisé afin d’assurer la continuité des soins.

Par ailleurs, « le médecin traitant est informé le plus tôt possible après la sortie de l’hospitalisé des prescriptions médicales auxquelles le malade doit continuer à se soumettre. Il reçoit toutes indications propres à le mettre en état de poursuivre, s’il y a lieu, la surveillance du malade (3)».

Le tribunal administratif de Strasbourg a, dans une décision du 24 avril 2012, relevé une faute de la part d’un établissement qui a mis plus de quatre mois pour informer le médecin traitant de la prescription faite à une patiente fragile alors même que le médicament prescrit comportait des risques importants. (TA Strasbourg n° 0803302 du 24/04/2012).

La cour administrative d’appel de Nantes a retenu, le 22 décembre 2006, que le médecin traitant était informé du suivi médical à poursuivre après l’hospitalisation dès lors que le chef de service de l’établissement avait rédigé une lettre à son attention afin de lui signaler les fourmillements dont souffrait le patient et de l’informer sur la nécessité du retour du patient dans les huit jours de sa sortie pour le retrait de sa minerve. (CAA Nantes n° 05NT00762 du 28/12/2006).

Examen de sortie et suivi post hospitalier

Ce n’est que lorsque l’état de santé du patient ne justifie plus son maintien dans l’établissement que sa sortie est effectivement prononcée (art. R 1112-58 CSP). Il est donc nécessaire de procéder à un examen de sortie afin de s’assurer que la sortie du patient est compatible avec son état de santé et qu’elle ne présente pas de danger pour le patient lui-même ou pour autrui.

Le tribunal administratif de Strasbourg a ainsi considéré, dans un jugement du 24 avril 2012, que l’organisation de seuls contrôles épisodiques de l’état du patient après sa sortie était fautive dès lors que son état et les bonnes pratiques médicales de l’époque nécessitaient la mise en place d’une surveillance biologique hebdomadaire et adaptée en cas de prescription du médicament concerné (TA Strasbourg n° 0803302 du 24/04/2012).

Le tribunal administratif de Strasbourg avait également retenu la faute d’un établissement, dans un jugement du 8 juillet 2009, dans la mesure où aucun examen médical du patient n’avait été effectué par le médecin sénior d’astreinte lors de sa sortie et que le retour à domicile de ce patient n’avait pas été soumis à un suivi médical particulier. Le jugement retient alors des manquements fautifs dans le suivi post hospitalier par l’établissement ayant fait perdre une chance de survie au patient. (TA Strasbourg n° 0602431 du 08/07/2009).

La cour administrative d’appel de Douai, dans un arrêt du 28 juillet 2001, a, elle, considéré que l’établissement était à l’origine d’une absence de diagnostic fautive étant donné que le nourrisson atteint d’une malformation anale était sorti sans préconisation ni soins particuliers. Il n’a en effet pas fait l’objet d’un examen médical poussé avant sa sortie. (CAA Douai n° 10DA00939 du 28/07/2011).

Le tribunal administratif de Caen a également confirmé cette position en estimant, dans un jugement du 26 février 2010, que l’absence de contrôle de l’état du patient était constitutive d’une faute de la part de l’établissement. Le juge considère que l’établissement qui n’a pas procédé aux contrôles périodiques et au suivi clinique que la bonne pratique médicale exige en présence de métastases hépatiques engage sa responsabilité. (TA Caen n°0801339 du 26/02/2010).

La sortie du patient hospitalisé doit donc être planifiée et coordonnée dès son admission et actualisée au cours du séjour. Cette sortie est dès lors préparée bien en amont et organisée avec le patient et son entourage de façon à garantir, si nécessaire, la continuité des soins et à assurer la coordination de la prise en charge entre les différents professionnels de santé et les secteurs d’activité (4).

Louise Collet
Juriste Sham

19/11/2013

(1) Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé, « Préparation à la sortie du patient hospitalisé », novembre 2001.
(2) Article R 1112-61 du code de la santé publique.
(3) Article R 1112-60 du code de la santé publique.
(4) Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé, « Préparation à la sortie du patient hospitalisé », novembre 2001.

Voir aussi :
Les sorties « contre avis médical » et « à l’insu du service »

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