Isolement/contention des patients en soins psychiatriques sans consentement

De manière générale, les restrictions à l’exercice des libertés individuelles du patient faisant l’objet de soins psychiatriques sans son consentement doivent être adaptées, nécessaires et proportionnées à son état mental et à la mise en œuvre du traitement requis (art L3211-3 CSP).
L’article L.3222-5-1, introduit au sein du code de la santé publique par la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016, dispose que l’isolement et la contention sont des pratiques devant être utilisées en dernier recours et énonce clairement un objectif d’encadrement et de réduction de ces pratiques.

Sommaire

1. Réglementation
2. En pratique
- les motifs de mise en œuvre de la mesure
- les modalités de mise en œuvre de la mesure
- le contrôle et l’évaluation des pratiques

Muriel MORAND GERVOSON
Juriste SHAM

Mars 2018

1 – Réglementation

  • L’article L3222-5-1 du code de la santé publique.
  • Recommandations de bonne pratique de la haute autorité de santé (HAS) « Isolement et contention en psychiatrie générale » de février 2017.
  • Instruction N° DGOS/R4/DGS/SP4/2017/109 du 29 mars 2017 relative à la politique de réduction des pratiques d’isolement et de contention au sein des établissements de santé autorisés en psychiatrie et désignés par le directeur général de l'agence régionale de santé pour assurer des soins psychiatriques sans consentement.

2 – En pratique

a – Les motifs de mise en œuvre

L’article L3222-5-1 dispose que l'isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours. Il ne peut y être procédé que pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui.

b – Les modalités de mise en œuvre

L’isolement et la contention est subordonnée à :

- La décision d’un psychiatre prise pour une durée limitée
- Une surveillance stricte confiée par l'établissement à des professionnels de santé désignés à cette fin

  • La décision du psychiatre

La HAS prévoit que l’isolement et la mise sous contention mécanique sont réalisés sur décision d’un psychiatre d’emblée ou secondairement.
Ainsi il est possible pour la HAS qu’une décision soit prise par l’équipe soignante et confirmée dans l’heure qui suit le début de la mesure par un psychiatre après examen médical permettant de déterminer si la mesure est justifiée, si elle doit être maintenue ou si elle doit être levée.
De même, elle précise « qu’en cas de décision prise par un interne ou un médecin non psychiatre, et durant les périodes de garde, cette décision doit être confirmée par un psychiatre dans l’heure qui suit.Cette confirmation peut se faire par téléphone en fonction des informations échangées. Cette confirmation doit être tracée dans le dossier du patient. »
En revanche, l’instruction comme la HAS interdisent toute mesure prise par anticipation ou avec l’indication « si besoin ».

Un entretien et un examen médical doivent être réalisés au moment de l’isolement ou de la mise sous contention mécanique visant notamment à :
· évaluer l’état mental, émotionnel et physique du patient en identifiant les soins permettant d’accélérer la levée de la mesure ;
· expliquer au patient les raisons de la mesure et les critères permettant sa levée, la surveillance qui sera effectuée et de la possibilité de prévenir sa personne de confiance ou un proche.

La décision du psychiatre doit ensuite être tracée et motivée dans le dossier médical. A cet effet, la HAS recommande « qu’une fiche particulière de prescription du suivi de la décision soit présente dans le dossier du patient et comporte :
· l’identité du patient ;
· la date et l’heure de début et de fin de mise en isolement et sous contention mécanique ;
· le nom de l’unité, les modalités d’hospitalisation ;
· le motif de la mise en isolement et sous contention mécanique, les risques de violence imminente ou immédiate, non maîtrisable, envers autrui ou envers lui-même, clairement tracés ;
· des précisions sur ce qui a été vainement mis en œuvre préalablement afin de justifier que la mesure est bien prise en dernier recours ;
· la recherche de contre-indications à l’isolement ou à la mise sous contention mécanique ;
· les modalités de dispensation du traitement médicamenteux privilégiant une voie per os chaque fois que possible, en situation d’urgence, en complétant la fiche de traitement ;
· les modalités de surveillance adaptées à l’évaluation des risques somatiques et psychiques ;
· les consignes devant permettre au patient de manger, de boire, d’aller aux toilettes ou de se laver clairement tracées. »

S’agissant de la durée de la mesure, la loi n’a apporté aucune précision. Il faut se référer aux recommandations HAS qui disposent :

« À l’initiation de la mesure, il est recommandé que l’indication soit limitée à 12 heures pour l’isolement et 6 heures maximum pour la contention mécanique. Si l’état de santé le nécessite, la décision et la fiche de prescription doivent être renouvelées dans les 12 heures pour l’isolement et 6 heures pour la contention mécanique. En cas de prolongation, la décision et la fiche de prescription doivent être renouvelées toutes les 24 heures en concertation avec l’équipe soignante. L’équipe soignante réévalue l’état clinique et peut solliciter le psychiatre pour la levée de la mesure à tout moment. La mesure ne doit pas être maintenue plus longtemps que nécessaire. Les isolements de plus de 48 heures et les contentions mécaniques de plus de 24 heures doivent être exceptionnels. »

  • Le lieu de mise en œuvre et les prérequis techniques

Tout isolement ne peut se faire que dans un lieu dédié et adapté.
La contention mécanique est associée à une mise en isolement. Il est recommandé qu’elle n’ait lieu que dans un espace dédié avec des équipements spécifiques et qu’elle ne se fasse qu’en position allongée.
Par ailleurs, il est recommandé que des équipements de réanimation, incluant un défibrillateur, de l’oxygène, du matériel de perfusion, d’aspiration et des médicaments de réanimation soient à proximité et rapidement disponibles, car les risques somatiques sont majorés en cas de contention mécanique. L’équipe soignante doit être formée aux premiers secours, et les médecins, à l’utilisation du matériel de réanimation.

  • La surveillance

La HAS recommande :
- au minimum deux visites médicales par 24 heures. L’équipe soignante peut néanmoins demander à ce que les évaluations médicales soient effectuées plus fréquemment.
- au minimum toutes les heures, voire de façon continue, une surveillance par au moins deux membres de l’équipe soignante.
A ce titre, rappelons que l’article R. 4311-6 du CSP dispose que, dans le domaine de la santé mentale, outre les actes et soins infirmiers mentionnés à l’article R. 4311-5 du CSP, l’infirmier est tenu d’accomplir « la surveillance des personnes en chambre d’isolement ».
Par ailleurs, l’infirmier est chargé de mettre en œuvre les « protocoles d’isolement » décidés par le psychiatre (art. R. 4311-7 du CSP).
Chaque examen ou surveillance doit être consigné dans le dossier du patient (une fiche peut être créée à cet effet stipulant le nom du soignant, la date et l’heure ainsi que les examens et surveillances effectués).
A noter que la HAS souligne qu’une attention particulière doit être portée aux patients les plus à risque sur le plan somatique ou psychique.

  • La levée de la mesure

L’isolement ou la contention doivent être levés sur décision médicale dès qu’ils ne sont plus cliniquement justifiés (la raison, l’heure, la date de la levée sont à tracer dans le dossier patient).

c – Le contrôle et l’évaluation des pratiques

Afin de contrôler et d’évaluer les pratiques d’isolement et de contention, la loi prévoit les mesures suivantes :

  • Inscription sur un registre spécifique de chaque mesure d’isolement et de contention : mention de l’identifiant anonymisé du patient, du nom du psychiatre ayant décidé de la mesure, sa date et son heure de début et de fin, sa durée en heure décimale et le nom des professionnels l’ayant surveillée. Ce registre est consultable par la commission départementale des soins psychiatriques (CDSP), par le Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL) ou ses délégués et par les parlementaires.
  • Etablissement d’un rapport annuel rendant compte des pratiques d'admission en chambre d'isolement et de contention, de la politique définie pour limiter le recours à ces pratiques et l'évaluation de sa mise en œuvre. Le rapport annuel analyse notamment la répartition des placements à l’isolement ou en contention selon les horaires de la journée ainsi que selon les jours de la semaine.

Ce rapport est transmis pour avis à la commission des usagers et au conseil de surveillance, ainsi qu’à l’ARS et à la CDSP.

La commission des usagers est associée à la politique définie pour limiter le recours à la contention et à l'isolement.

La CME est informée chaque trimestre de la situation quantitative des mesures et organise le suivi qualitatif en lien avec le département d’information médicale afin d’analyser et d’interpréter les données recueillies entre services et pôles.

Enfin, il est à noter que certains juges des libertés et de la détention ont pu étendre leur contrôle des procédures de soins sans consentement aux conditions de mise en œuvre des mesures de contention ou d’isolement. Notamment, la Cour d’appel de Versailles a prononcé la mainlevée de la mesure de soins sans consentement au motif qu’aucun élément n’était produit par l’établissement de santé permettant de déterminer si la mise à l’isolement résultait bien d’une décision d’un psychiatre et si elle était nécessaire pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui (CA Versailles 24 octobre 2016 n°16/07393).

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