Examen somatique du patient psychiatrique et responsabilités

La particularité des circonstances des admissions sous contrainte en psychiatrie conduit parfois à négliger les aspects somatiques de la pathologie dont peut souffrire le patient.

Intérêt de l’examen somatique des patients admis en psychiatrie

En effet, force est de constater que des symptômes psychiatriques a priori non équivoques et l’agitation extrême dont peuvent faire preuve certains patients amènent naturellement à privilégier une prise en charge psychiatrique en urgence.

Toutefois, ce type de comportement peut malheureusement engendrer des situations dramatiques faute de délivrance de soins somatiques en temps utiles.

Ainsi, en l’absence totale d’examen somatique, une patiente amenée pour un examen psychiatrique, par les services de police après avoir troublé son voisinage et causé un début d’inondation, est décédée d’une hypothermie non diagnostiquée par le psychiatre ayant assuré sa prise en charge et décidé de sa réorientation vers un établissement spécialisé.

En l’espèce, si sur le plan pénal ces circonstances n’ont pu donner lieu à aucune condamnation, en l’absence de lien de causalité direct et certain entre la faute du psychiatre et l’hypothermie qui a entraîné le décès, un défaut d’organisation du service au sein du centre hospitalier ayant assuré la prise en charge initiale de la malade a néanmoins été mis en évidence (cass. crim 18 septembre 2007, N°07-80.037).

Dans une autre affaire, le médecin urgentiste qui considère comme hostile, un patient amené aux urgences par sa concubine, pour fortes fièvres depuis 3 jours, avec frissons et sueurs, vomissements, diarrhées, début de délires et qui ne tente ni de l’interroger, ni de l’examiner, mais le dirige vers un établissement psychiatrique au sein duquel il décèdera le lendemain des suites d’une méningite purulente aiguë, est condamné à 3 mois d’emprisonnement avec sursis pour homicide involontaire.

En l’espèce, le médecin n’a procédé à aucun interrogatoire, n’a pas questionné plus précisément la concubine sur les antécédents et les traitements déjà pris par le malade et s’est arrêté au seul fait qu’il avait présenté dans le passé une bouffée délirante liée à un état dépressif. Ainsi, le praticien a simplement dirigé le malade vers un établissement psychiatrique, sans savoir si un bilan somatique et biologique y serait pratiqué immédiatement, ni prévenir qu’il n’avait procédé lui-même à aucun examen(1).

L’examen somatique obligatoire lors de l’admission en soins psychiatriques sous contrainte

Pour pallier ce risque de négligence et exclure une origine somatique d’un trouble d’allure psychiatrique, la loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge(2) a instauré un examen somatique obligatoire dans les 24h de l’admission en soins psychiatriques sous contrainte(3).

La circulaire du 11 août 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge précise à cet effet que l’examen peut être réalisé par tout médecin, y compris un interne, par délégation et sous la responsabilité du praticien dont il relève conformément aux dispositions de l’article R6153-3 du code de la santé publique.

Le contenu de l’examen somatique a quant à lui a été précisé par le Ministère de la Santé en référence aux « Recommandations pour la pratique clinique : Modalités de prise de décision concernant l’indication en urgence d’une hospitalisation sans consentement d’une personne présentant des troubles mentaux » émises en 2005 par la HAS(4).

Ainsi, « il doit au moins comporter la mesure des paramètres suivants :

• vigilance ;
• pression artérielle ;
• pouls ;
• température ;
• fréquence respiratoire ;
• glycémie capillaire.

En cas d’agitation, la mesure de la SpO2 (oxymétrie de pouls) est recommandée dès que possible.

La moindre anomalie significative doit conduire à une exploration plus approfondie en milieu hospitalier. »

Nous ne pouvons ici qu’insister sur la nécessité de compléter le cas échéant cet examen somatique sommaire par toute investigation complémentaire, nécessaire à la découverte et au traitement d’une pathologie susceptible d’être dissimulée par des troubles d’apparence psychiatrique.

Enfin, si l’examen somatique réalisé dans les 24h de l’admission ne justifie pas la rédaction d’un certificat médical (circulaire du 11 août 2011 précitée), il doit en revanche être mentionné au dossier du patient. A ce titre, il semble également opportun de faire apparaître précisément le contenu de l’examen pratiqué et les résultats qui en ont découlé.

La surveillance somatique tout au long de la prise en charge

Si le législateur impose un examen somatique complet à l’admission des patients, il va de soi que la particulière vulnérabilité des malades souffrant de troubles psychiatriques et l’importance des effets secondaires susceptibles de découler des traitements entrepris, rendent essentielle la réalisation d’un suivi somatique tout au long de la prise en charge.

La jurisprudence vient ainsi régulièrement rappeler cette exigence.

A titre d’illustration, la Cour administrative d’appel de Nancy a pu retenir la responsabilité civile d’un centre psychothérapique à la suite du décès d’un patient consécutif à une poly-intoxication médicamenteuse aux neuroleptiques. En effet, compte-tenu du contexte, la fausse route alimentaire dont avait été victime le patient, constituait un signe précurseur d’une difficulté neurologique, signe d’alerte qui aurait dû conduire le psychiatre à demander la consultation d’un médecin somaticien ou à envisager son transfert en CHG qui aurait réalisé une analyse toxicologique(5).

Dans une autre affaire, le juge administratif a retenu la responsabilité civile d’un centre hospitalier spécialisé à raison des dysfonctionnements constatés au sein du service d’accueil et d’urgence psychiatrique ayant conduit au décès d’un patient imputable à la survenue d’une insuffisance rénale aiguë résultant d’une déshydratation et d’une rhabdomyolise(6).

En l’espèce, l’état somatique du patient s’était dégradé de manière patente dès le 2ème jour d’hospitalisation en raison de ses troubles de déglutition, de son agitation ininterrompue empêchant de laisser de l’eau à sa disposition, de sa dénutrition, de la température élevée constatée dans la chambre d’isolement ne disposant ni d’aération, ni de système de ventilation. Pour autant, nonobstant la dégradation de son état de santé, le patient ne s’est vu prescrire aucun examen somatique par le médecin du service, et la décision de transfert vers le service des urgences 3 jours plus tard, alors que le malade était déjà dans un état semi-comateux est intervenue trop tardivement.

En outre, certains traitements imposent par eux-mêmes un suivi somatique renforcé. Tel est par exemple le cas de l’administration d’un traitement médicamenteux à base de lithium pendant une trentaine d’années, pour lequel l’absence de dosage régulier du taux de lithium dans le sang du patient engage la responsabilité civile de l’établissement en charge du suivi du malade(7).

Enfin, les mises en cause à raison du défaut d’examen somatique des patients psychiatriques peuvent également intervenir sur le plan pénal.

Ainsi, dans une décision du 19 septembre 2000, la chambre criminelle de la cour de cassation rejette le pourvoi formé contre un arrêt de la Cour d’appel de Reims ayant condamné un médecin à 18 mois d’emprisonnement avec sursis à la suite du décès d’un patient consécutif à une occlusion.

La Haute cour relève en ce sens que « le prévenu, qui a administré à la malade des neuroleptiques à des doses massives de nature à provoquer une constipation avec risque d’occlusion, n’a donné aucune instruction ni prescrit aucun acte de surveillance approprié aux membres de l’équipe médicale placée sous sa direction ; […] le prévenu, qui avait pratiqué un examen clinique de la patiente, avait connaissance de cette constipation significative ; […] la carence du médecin, dans l’accomplissement des diligences qu’il devait faire effectuer par l’interne de garde et le personnel infirmier, a directement abouti à laisser se développer une constipation chronique ayant évolué en occlusion intestinale fatale »(8).

Au terme de ce qui précède, afin de s’assurer de la parfaite prise en charge des patients et de limiter le risque de complications, il convient de ne pas négliger les éventuels troubles somatiques dont ils pourraient être atteints quand bien même ceux-ci seraient dissimulés par la pathologie psychiatrique à l’origine de l’hospitalisation.

Anne-Sophie MAZEIRAT
Juriste Sham

10/01/12

(1) Cass. Crim 15 février 2000 N°98-87984
(2) Voir dossier complet « Le point sur la réforme des soins en psychiatrie », Direction juridique de Sham
(3) art. L 3211-2-2 Code de la santé publique
(4) http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/hospitalisation_sans_consentement_rap.pdf
(5) CAA Nancy 14 juin 2007 N° 06NC01049 et 06NC01112
(6) TA Besançon 19 mars 2009 N°0502033
(7) TA Cergy Pontoise 18 novembre 2010 N°0703669
(8) Cass. crim 19 sept 00 N°99-81067

Voir aussi :

Dossier spécial : Réforme de la psychiatrie