Compétences et responsabilités des internes

L’interne, praticien en formation, et maillon essentiel de la chaîne des soins, exerce ses fonctions par délégation et sous la responsabilité d’un senior. Les actes qu’il réalise, seul ou sous la direction du praticien dont il relève, sont, en tout état de cause, susceptibles d’être vecteurs de responsabilité.

Les compétences de l’interne
Le code de la Santé publique est assez peu disert sur les compétences de l’interne. Est néanmoins expressément prévu que « l’interne en médecine exerce des fonctions de prévention, de diagnostic et de soins, par délégation et sous la responsabilité du praticien dont il relève »(1).

Le juge administratif a donc apporté son éclairage sur l’interprétation des textes, et s’est plus particulièrement attaché à définir les circonstances dans lesquelles l’interne peut valablement recevoir délégation pour réaliser des actes spécifiques.

Le Conseil d’Etat a ainsi pu juger concernant la réalisation par l’interne d’une intervention chirurgicale « qu’en dehors de cas de force majeure où l’intervention de l’interne s’impose, en raison de l’urgence, en l’absence de chirurgiens et de leurs assistants ; ceux-ci ne peuvent régulièrement se décharger sur leurs internes de l’obligation qui incombe à ces praticiens d’opérer personnellement, que lorsqu’une telle délégation n’est pas exclue par l’importance de l’opération et qu’ils se sont, d’autre part, assurés au préalable, dans chaque cas et sous leur responsabilité, que l’autorisation exceptionnelle ainsi donnée à leur collaborateurs n’est susceptible de porter aucune atteinte aux garanties médicales que les malades sont en droit d’attendre du service chirurgical des établissements hospitaliers publics »(2).

Cette position du Conseil d’Etat a depuis été maintes fois confirmée et appliquée à des spécialités autres que chirurgicales(3).

Au terme de ces décisions, la délégation ne peut être donnée que pour des actes ne présentant pas de difficulté particulière. Dans les autres cas, le médecin peut autoriser l’interne à effectuer les actes sous son contrôle direct.

Par ailleurs, le praticien dont relève l’interne doit s’assurer qu’il a acquis la connaissance suffisante lui permettant de pratiquer les actes qui lui seront délégués.

Le senior doit ainsi s’assurer que la délégation envisagée « n’est susceptible de porter aucune atteinte aux garanties médicales que les malades sont en droit d’attendre »(4).

Enfin, au moindre doute sur la prise en charge d’un patient, l’interne doit toujours avoir la possibilité de contacter un praticien hospitalier dans le service ou, le cas échéant, d’astreinte

La participation aux services de garde
Les difficultés surviennent plus généralement à l’occasion des gardes au cours desquelles l’interne, sous l’autorité du chef de service ou de ses collaborateurs, peut se trouver seul pour gérer, en urgence ou non, des situations délicates.

Dans ces hypothèses, une circulaire du 22 novembre 1974 prévoit que « les internes doivent, même en cas d’urgence, si le chef de service ou son assistant sont absents, essayer de les joindre et ne décider d’intervenir que dans les cas où l’un et l’autre ne pourraient être joints ou devaient tarder à arriver, l’état du malade ne pouvant pas attendre ».

Ainsi au regard de ces dispositions et à la lumière des jurisprudences précitées, l’intervention « solitaire » d’un interne, pour les actes nécessitant le contrôle du praticien dont il relève, ne peut être admise qu’en cas d’urgence et d’impossibilité de joindre le sénior ou ses collaborateurs.

En tout état de cause, si l’interne parvient, en pareille hypothèse, à justifier son intervention isolée, les circonstances de celle-ci pourront, le cas échéant, mettre en évidence un défaut d’organisation du service susceptible d’engager la responsabilité de l’établissement de santé.

Responsabilité de l’interne
Les juges apprécient de manière très pragmatique les responsabilités encourues en cas de dommages causés à l’occasion des activités de l’interne.

Pour en apprécier la portée, il est nécessaire de distinguer les cas d’engagement de la responsabilité civile ou de la responsabilité pénale de l’interne, mais également du praticien chargé de son encadrement.

Responsabilité civile
En termes de responsabilité civile, les fautes commises par l’interne (faute technique, erreur de diagnostic, thérapeutique inadaptée…) et/ou par le praticien dont il relève (défaut d’encadrement, mauvaise organisation du service, …) engageront en principe, sauf faute personnelle détachable du service, la responsabilité civile de l’établissement public de santé et non celle de ses personnels.

Un jugement du tribunal administratif de Rouen du 26 janvier 2007 a ainsi pu retenir, la responsabilité d’un Centre hospitalier universitaire, à la suite d’une erreur de diagnostic commise par un interne qui l’avait conduit à autoriser la sortie d’une patiente en l’absence d’avis du responsable chirurgical senior.

Une solution identique a d’ailleurs été retenue le 10 mars 2009 par le Tribunal administratif de Grenoble, à la suite du décès d’un bébé de 6 mois, pour lequel l’interne avait diagnostiqué une gastroentérite mais avait pourtant décidé un retour à domicile sans l’accompagner de recommandations particulières(5).

De la même façon, l’absence de diagnostic d’une perforation utérine commise par l’interne lors d’un curetage réalisé en dehors de la surveillance de son senior, engage la responsabilité civile du Centre hospitalier universitaire(6).

L’absence d’appel à un senior ou à un spécialiste de la pathologie concernée engagera, dans les mêmes conditions la responsabilité civile de la structure de soins.

Ainsi, pour un exemple de retard de diagnostic d’une rupture complète du fléchisseur commun profond des 4ème et 5ème doigts lié à l’absence de demande d’avis d’un spécialiste de la main ou d’un chirurgien orthopédiste, il est possible de se reporter au jugement du Tribunal administratif de Lyon du 9 juillet 2009(7).

Enfin, plus généralement, la responsabilité de l’établissement de santé pourra être retenue à raison des dommages causés par un interne laissé sans encadrement spécifique et devant décider seul des suites à donner à une prise en charge.

Responsabilité pénale
La situation est différente en matière pénale où chacun demeure personnellement responsable des maladresses, imprudences, négligences ou manquements à une règle particulière de sécurité ou de prudence pouvant lui être imputés.

L’interne pourra par exemple être condamné pour homicide ou blessures involontaires en cas d’erreurs commises dans la prise en charge d’un patient ou s’il a outrepassé les missions qui lui avaient été confiées.

Un arrêt de la Cour de cassation du 1er avril 2003 retenait ainsi la culpabilité pour homicide involontaire de l’interne de garde qui, sans consulter le médecin qui avait prescrit l’hospitalisation du patient, ni son chef de service, et sans entrer en contact avec un responsable du laboratoire qui avait rendu les analyses, s’était borné à réduire la perfusion de potassium et à ordonner, tardivement, un nouvel examen biologique, au lieu d’interrompre la perfusion et d’organiser le transfert immédiat du patient dans une unité de soins intensifs, ne permettant pas la prise en charge d’une hyperkaliémie majeure à l’origine d’un arrêt cardiaque et du décès du malade(8).

En pratique, le juge tiendra compte de l’expérience, de la réactivité et de l’encadrement de l’interne pour apprécier les responsabilités. Ainsi, il pourra notamment être reproché à l’interne de ne pas avoir fait appel au sénior alors qu’il était confronté à un doute sur la prise en charge du patient(9).

Le chef de service, ou de manière générale le praticien dont relève l’interne, pourra quant à lui être poursuivi en tant qu’auteur indirect de l’infraction, dans la mesure où la violation d’une obligation particulière de prudence ou de sécurité ou une faute délibérée pourra être retenue à son encontre.

A titre d’exemple, un arrêt de la chambre correctionnelle de la Cour d’appel de Chambéry condamnait, le 2 mai 2001, un chirurgien pour blessures involontaires. Celui-ci n’avait pas assuré une surveillance suffisante de son interne alors qu’il était inexpérimenté pour la pratique de l’acte en question (perçage d’un tunnel fémoral).

Plus récemment, la chambre criminelle de la Cour de cassation a semblé revenir sur les conditions d’engagement de la responsabilité pénale du senior, en laissant à penser que ce dernier pourrait, le cas échéant, voir sa responsabilité pénale engagée en tant qu’auteur indirect, à raison d’une « simple négligence » dans l’encadrement de son interne, sans qu’il soit donc nécessaire de retrouver une faute caractérisée ou délibérée à son encontre.

La Haute juridiction annulait ici une décision de la Cour d’appel de Versailles ayant relaxé un chirurgien sous le contrôle duquel un interne avait causé une plaie vasculaire à l’origine d’une hémorragie et du décès de la patiente, en réalisant une incision sous-ombilicale dans le cadre d’une cœlioscopie.

Dans cette affaire, la Cour de cassation reprochait à la Cour d’appel de ne pas avoir recherché si le prévenu, auquel il incombait de contrôler l’acte pratiqué par l’interne, n’avait pas commis une faute, même simple, en lien direct avec le décès de la victime(10).

Anne-Sophie MAZEIRAT
Juriste SHAM

07/05/2010

(1) Article R.6153-2 et R.6153-3 du code de la santé publique
(2) CE 18 déc. 1953 Sieur Fresnais,
(3) CE 18 déc.1973 Le Fers ; CAA Nancy 14 nov. 1991 n°90NC00473 ; CAA Lyon 22 sept. 1992 n°91LY01017 ; CE 5 mai 1995 n°133237, CAA Paris 13 juil. 1999 n°96PA04365-97PA02114.
(4) CAA Lyon 22 sept. 1992 n°91LY01017
(5) TA Grenoble 10 mars 2009 N°0503623 et 0601495
(6) TA Lyon 18 nov. 2008 N°0701521
(7)TA Lyon 9 juil. 2009 N°0802637
(8) Cass. crim. 1 av. 2003 N°02-81872
(9) TGI Nîmes, ch. correctionnelle 7 oct. 1997
(10) Cass. crim. 10 fév. 2009 N°08-80679

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