1-Psychiatrie : Admission sur demande d’un tiers ou en cas de péril imminent

Le dispositif d’admission du patient sur demande d’un tiers ou en cas de péril imminent reprend pour l’essentiel les principes applicables aux hospitalisations sur demande d’un tiers (HDT), et complète le système existant en créant un mécanisme visant à pallier l’absence de tiers : la procédure de péril imminent. Les conditions d’admission et de prise en charge sont décrites aux articles L3212-1 et suivants du Code de la santé publique.

Conditions de fond

Les conditions de fond nécessaires au prononcé d’une mesure de soins psychiatrique à la demande d’un tiers restent sur le principe inchangées, même si quelques adaptations sémantiques ont été nécessaires afin d’intégrer la possibilité pour le patient d’être pris en charge en dehors du cadre traditionnel de l’hospitalisation complète.

Ainsi, une personne atteinte de troubles mentaux ne peut faire l’objet de soins psychiatriques sur décision du directeur d’un établissement de santé que si deux conditions sont réunies :

- ses troubles mentaux rendent son consentement impossible,
- son état impose des soins immédiats assortis soit d’une surveillance médicale constante justifiant une hospitalisation complète, soit d’une surveillance médicale régulière justifiant une prise en charge dans le cadre d’un programme de soins.

Formalisme de l’admission

Admission sur demande d’un tiers

Il convient ici de distinguer la procédure d’admission de droit commun, de la procédure d’urgence.

Procédure de droit commun

=> Le législateur prend acte de l’interprétation du Conseil d’Etat quant à la notion de personne susceptible d’agir dans l’intérêt du malade et précise que le tiers demandeur peut être un membre de la famille du malade, ou une personne justifiant de relations antérieures avec lui. Notons que l’exclusion des personnels soignants de l’établissement d’accueil, en tant qu’auteurs de la demande de prise en charge, est maintenue.

La qualité de tiers demandeur est en revanche ouverte au tuteur ou au curateur du malade dès lors qu’il justifie de relations antérieures avec l’intéressé.

Le contenu de la demande est précisé à l’article R3212-1 CSP. Elle doit ainsi comporter les mentions manuscrites suivantes :
- la formulation de la demande d’admission en soins psychiatriques
- les nom, prénoms, date de naissance et domicile de la personne qui demande les soins et de celle pour laquelle ils sont demandés ;
- le cas échéant, leur degré de parenté ou la nature des relations existant entre elles avant la demande de soins ;
- la date ;
- la signature

Si la personne qui demande les soins ne sait pas ou ne peut pas écrire, la demande est reçue par le maire, le commissaire de police ou le directeur d’établissement qui en donne acte.

=> La demande du tiers doit par ailleurs être accompagnée de 2 certificats médicaux circonstanciés datant de moins de 15 jours attestant que les conditions de fond citées plus haut sont réunies.

Comme sous le régime de l’ancien texte, « le premier certificat médical ne peut être établi que par un médecin n’exerçant pas dans l’établissement accueillant le malade ; il constate l’état mental de la personne malade, indique les caractéristiques de sa maladie et la nécessité de recevoir des soins. Il doit être confirmé par un certificat d’un second médecin qui peut exercer dans l’établissement accueillant le malade. Les deux médecins ne peuvent être parents ou alliés, au quatrième degré inclusivement, ni entre eux, ni du directeur de l’établissement mentionné à l’article L. 3222-1 qui prononce la décision d’admission, ni de la personne ayant demandé les soins ou de la personne faisant l’objet de ces soins »

Procédure d’urgence

La procédure d’urgence demeure, et permet au directeur, à titre exceptionnel, lorsqu’il existe un risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade, de prononcer à la demande d’un tiers l’admission en soins psychiatriques d’une personne malade au vu d’un seul certificat médical émanant, le cas échéant, d’un médecin exerçant dans l’établissement.

Dans ce cas, les certificats médicaux des 24 et 72h sont établis par deux psychiatres distincts (1).

Admission en cas de péril imminent

La véritable nouveauté réside dans la possibilité de prononcer une mesure de soins psychiatriques « sous contrainte » en l’absence de tiers. Il s’agit de la procédure de « péril imminent ».

Ce mécanisme a vocation à pallier les difficultés rencontrées par les établissements de santé souvent confrontés à l’absence de tiers demandeurs à la prise en charge (patients isolés ou sans famille, ou crainte des représailles pour le tiers).

Désormais, le directeur peut prononcer l’admission en soins psychiatriques du patient, lorsqu’il s’avère impossible d’obtenir une demande de tiers et qu’il existe, à la date d’admission, un péril imminent pour la santé de la personne, dûment constaté par un certificat médical circonstancié.

Ce certificat constate l’état mental de la personne malade, indique les caractéristiques de sa maladie et la nécessité de recevoir des soins. Le médecin qui établit ce certificat ne peut exercer dans l’établissement accueillant la personne malade ; il ne peut en outre être parent ou allié, jusqu’au quatrième degré inclusivement, ni avec le directeur de cet établissement ni avec la personne malade.

Dans ce cas, le directeur de l’établissement d’accueil informe, dans un délai de vingt-quatre heures sauf difficultés particulières, la famille de la personne qui fait l’objet de soins et, le cas échéant, la personne chargée de la protection juridique de l’intéressé ou, à défaut, toute personne justifiant de l’existence de relations avec la personne malade antérieures à l’admission en soins, et lui donnant qualité pour agir dans l’intérêt de celle-ci.

Lorsque l’admission a été prononcée dans ces conditions, les certificats médicaux des 24 et 72h sont établis par deux psychiatres distincts (2).

Enfin, quelle que soit la procédure envisagée, avant d’admettre le patient, le directeur doit procéder aux vérifications d’usage et s’assurer de l’identité du patient, ainsi que, le cas échéant, de l’identité du tiers demandeur.

Si la demande est formulée pour un majeur protégé par son tuteur ou curateur, celui-ci doit fournir à l’appui de sa demande un extrait de jugement de mise sous tutelle ou curatelle.

Modification de la forme de la prise en charge

Lorsque le psychiatre qui participe à la prise en charge de la personne malade propose de modifier la forme de prise en charge de celle-ci, le directeur de l’établissement est tenu de la modifier sur la base du certificat médical ou de l’avis.

Levée de la mesure

En dehors des conditions de mainlevée judiciaire, trois autres possibilités de levée de la mesure coexistent :

=> Lorsque l’un des deux certificats médicaux établis à 24 et 72h de l’admission, conclut que l’état de santé de la personne ne justifie plus la mesure, le directeur doit prononcer immédiatement la levée de la mesure.

=> Par ailleurs, l’article L3212-8 prévoit que la mesure prend également fin «dès qu’un psychiatre de l’établissement certifie que les conditions ayant motivé cette mesure ne sont plus réunies et en fait mention sur le registre prévu à l'article L. 3212-11. Ce certificat circonstancié doit mentionner l'évolution ou la disparition des troubles ayant justifié les soins.

Dans les vingt-quatre heures qui suivent la fin de la mesure de soins, le directeur de l'établissement en informe le représentant de l'Etat dans le département ou, à Paris, le préfet de police, la commission mentionnée départementales des soins psychiatriques, les procureurs de la République mentionnés au II de l'article L. 3212-5 et la personne qui a demandé les soins.

Le représentant de l'Etat dans le département ou, à Paris, le préfet de police peut ordonner la levée immédiate de la mesure de soins lorsque les conditions requises au présent chapitre ne sont plus réunies ».

=> Enfin, le directeur de l’établissement d’accueil doit prononcer la levée de la mesure de soins psychiatriques, lorsqu’elle est demandée :
- par la commission départementale des soins psychiatriques (CDSP, ex. CDHP)
- par un membre de la famille du patient, son tuteur, son curateur, ou toute personne faisant état de relations antérieures avec lui

Toutefois, dans cette dernière hypothèse, le directeur de l’établissement n’est plus tenu de faire droit à cette demande lorsqu’un certificat médical ou, en cas d’impossibilité d’examiner le patient, un avis médical établi par un psychiatre de l’établissement et datant de moins de vingt-quatre heures atteste que l’arrêt des soins entraînerait un péril imminent pour la santé du patient. Le directeur de l’établissement informe alors par écrit le demandeur de son refus en lui indiquant les voies de recours prévues à l’article L. 3211-12 CSP.

Dans ce même cas, lorsqu’un certificat établi par un psychiatre de l’établissement datant de moins de vingt-quatre heures atteste que l’état mental du patient nécessite des soins et compromet la sûreté des personnes ou porte atteinte, de façon grave, à l’ordre public, le directeur de l’établissement informe préalablement à la levée de la mesure de soins le préfet qui peut prendre la mesure prévue à l’article L.3213-6 CSP.

Information des autorités compétentes

Le principe de l’information du représentant de l’Etat de toute décision d’admission « sous contrainte » est maintenu, ainsi que les notifications faites aux Procureurs de la République concernés par la mesure (Procureur près du TGI du ressort de l’établissement, et Procureur près du TGI du ressort du domicile du patient).

Les copies des certificats médicaux, des avis médicaux ou des attestations prévus aux articles L3212-7 et L. 3211-11CSP sont adressées sans délai par le directeur de l’établissement d’accueil au préfet et à la commission départementale des soins psychiatriques.

Lorsque la personne malade est prise en charge sous la forme d’une hospitalisation complète, une copie du certificat médical ou de l’avis médical est également adressée sans délai au juge des libertés et de la détention compétent dans le ressort duquel se trouve l’établissement d’accueil.

Notes de bas de page :
(1) et (2) cf article 3 « suivi du patient »

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