Arrêt des traitements d’un patient dans le coma - CE 14 février 2014

A la veille de la prochaine séance du Conseil d’Etat dans l’affaire Vincent Lambert, revenons sur les principes dégagés par la Haute juridiction dans sa décision du 14 février 2014 :
La décision d’arrêter l’alimentation et l’hydratation artificielles d’un patient dans le coma entre dans le champ de la loi Leonetti.
Le droit pour un patient de ne pas subir un traitement qui serait le résultat d’une obstination déraisonnable constitue une liberté fondamentale.
CE 14 février 2014 N°375081, 375090, 375091

Sommaire

Anne-Sophie Mazeirat
Juriste Sham
Juin 2014

Les faits
Un patient de 37 ans est hospitalisé dans le service de médecine palliative d’un établissement de santé à la suite à un accident de la route survenu 5 ans plus tôt, et présente depuis 3 ans un état de coma pauci-relationnel.

Il reçoit dans cette structure une alimentation et une hydratation artificielles.

Suite à l’apparition de signes d’opposition comportementale ayant été interprété par l’équipe de soins comme un « refus de vivre », une réflexion éthique a été entamée au sein de l’équipe médicale.

Cette réflexion appuyée sur la volonté du patient rappelée par son épouse et son frère, de ne pas accepter un maintien artificiel de la vie, a conduit l’équipe médicale a considéré l’alimentation et l’hydratation prodiguées au patient comme des actes ne devant pas être « poursuivis par une obstination déraisonnable » et pouvant être suspendus « lorsqu’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie » ainsi que le prévoit l’article L1110-5 du code de la santé publique (CSP).

A l’issue d’une première saisine du juge des référés par les parents du patient, le magistrat a ordonné à l’établissement de reprendre l’alimentation et l’hydratation du malade en estimant que les « manquements procéduraux » dont avait fait preuve l’équipe médicale en en n’impliquant pas les parents du patient dans la prise de décision, caractérisaient une atteinte grave et manifestement illégale à la liberté fondamentale que constitue le droit au respect de la vie(1).

Cependant, la question de l’arrêt de l’hydratation et de l’alimentation artificielles jusque-là entreprises au profit de ce patient n’a plus cessé de se poser par la suite.

Aussi, prenant en considération les arguments du juge des référés, l’équipe en charge du malade a, dans les mois suivants la décision du tribunal administratif, décidé d’initier une procédure collégiale « renforcée » en invitant cette fois-ci l’ensemble de la famille du patient à faire entendre ses arguments à l’occasion notamment de la tenue d’un « conseil de famille ».

A l’issue de ces concertations, la décision médicale d’arrêter les traitements a de nouveau été prise et a de nouveau donné lieu à la saisine du juge des référés par les parents du malade.

La procédure
Les requérants demandaient au juge des libertés le maintien des soins pour leur fils et son transfert vers un autre établissement de santé.

A l’occasion de sa décision du 16 janvier 2014, le juge rappelait les termes de sa précédente décision en confirmant que l’hydratation et l’alimentation artificielles constituent des traitements au sens des dispositions de l’article L1110-5, L1111-4 et R4127-37 CSP.

Toutefois, le juge a retenu :

- d’une part que la volonté du patient de refuser tout traitement s’il devait subir une altération de ses fonctions motrices et cognitives n’avait pas été exprimée de manière univoque (absence de directives anticipées) et qu’il n’y avait aucune certitude sur la volonté actuelle du malade (impossibilité de mettre en place des codes de communication).

- d’autre part que le traitement dont bénéficie le patient ne constitue pas une obstination déraisonnable dans la mesure où, compte-tenu de l’état de coma pauci-relationnel dans lequel il se trouve, l’alimentation et l’hydratation n’ont pas pour objet le seul maintien artificiel de la vie mais contribuent à la conservation d’un « certain lien relationnel »

Au regard de ces éléments, le juge des référés a estimé que dans le cas d’espèce l’arrêt de l’hydratation et de l’alimentation artificielles caractérisaient une atteinte grave et manifestement illégale au droit de la vie du patient et a ordonné la poursuite des traitements entrepris sans remettre en cause la prise en charge du malade au sein du même établissement.

Saisi, dans les limites du délai d’appel, par l’épouse, le neveu du patient et le centre hospitalier au sein duquel la prise en charge est réalisée, le Conseil d’Etat s’est prononcé pour la première fois sur l’application de la loi Leonetti(2), le 14 février 2014.

La décision
Afin de disposer d’informations complètes et à jour sur l’état de santé du patient, le conseil d’Etat a ordonné la réalisation d’une expertise par un collège de trois médecins spécialistes des neurosciences.

Par ailleurs s’agissant d’une situation inédite, et au regard du caractère potentiellement irréversible de sa décision, la haute juridiction a également invité l’Académie nationale de médecine, le comité consultatif national d’éthique, le Conseil national de l’Ordre des médecins et Jean Léonetti à formuler leurs observations sur les notions notamment de maintien artificiel de la vie et de traitement traduisant une obstination déraisonnable.

Le Conseil d’Etat a enfin tranché deux importantes questions de droit en confirmant d’une part que la loi Léonetti s’applique au cas des patients qui ne sont pas en fin de vie, et d’autre part que l’alimentation et l’hydratation artificielles constituent au sens de cette loi, un traitement qui peut être interrompu en cas d’obstination déraisonnable.

Les magistrats ont en outre reconnu, « à côté du droit au respect de la vie et du droit du patient à consentir à un traitement médical, une autre liberté fondamentale : le droit de ne pas subir un traitement qui traduirait une obstination déraisonnable. » (3).

Commentaire
Tout en réservant sa décision au résultat de l’expertise médicale qu’il a ordonnée et au recueil des observations des entités sollicitées, le Conseil d’Etat a été amené à confirmer certains grands principes dans ce dossier :

- Le droit de ne pas subir un traitement qui serait le résultat d’une obstination déraisonnable constitue une liberté fondamentale :

La loi du 4 mars 2002(4) avait posé le principe du droit pour tout patient de consentir ou de refuser les soins ou traitements qui lui sont proposés et le Conseil d’Etat avait érigé « le droit pour le patient d’accepter ou de refuser un traitement » en liberté fondamentale(5).

En 2005, la loi Leonetti a inscrit dans le Code de la santé publique, le droit pour tout patient de ne pas subir d’obstination déraisonnable(6), comme corollaire à l’obligation faite aux médecins de s'abstenir de toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique entreprise(7).

En 2014, le Conseil d’Etat affirme que « le droit du patient de ne pas subir un traitement qui serait le résultat d’une obstination déraisonnable » constitue une liberté fondamentale au même titre que le droit au respect de la vie.

- La loi Leonetti régit la situation des patients qui ne sont pas en fin de vie :

Les travaux préparatoires à la loi du 27 avril 2005, initiés dans les suites de « l’affaire Humbert »(8) ont eu pour ambition d’encadrer les différentes situations dans lesquelles la question de l’arrêt des traitements pouvait être envisagée.

Ainsi, le rapport de la commission spéciale chargée d’examiner la proposition de loi relative aux droits des malades et à la fin de la vie déposé le 18 novembre 2004 à l’Assemblée nationale, distinguait expressément la situation du patient en fin de vie de celle du patient qui n’est pas en fin de vie par référence à la proposition de Jean Leonetti.

De fait, au-delà de l’introduction dans le code de la santé publique de nouvelles dispositions propres à la situation des patients en fin de vie (art. L1111-10 et s. CSP), c’est-à-dire atteint d’une affection grave et incurable, le législateur a également complété les articles L1110-5 et L1111-4 CSP à vocation beaucoup plus générale.

Ainsi, le législateur qui avait consacré dès 2002 le droit du patient à consentir ou à refuser les traitements qui lui sont proposés(9) a envisagé en 2005 les conditions d’arrêt des traitements du patient inconscient, mais non en fin de vie, comme un écho à la tragique affaire Humbert.

Les dispositions de l’article L1111-4 CSP qui s’appliquent par principe à tous les patients, prévoient donc expressément que « lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés.».

Dans ces conditions, le Conseil d’Etat a naturellement confirmé l’application des dispositions de la loi Leonetti à la situation du patient en état de coma pauci-relationnel.

- L’hydratation et l’alimentation artificielles constituent des traitements au sens de la loi Leonetti

Comme les deux ordonnances du TA de Châlons-en-Champagne qui l’ont précédée, la décision du Conseil d’Etat met fin aux débats amorcés à l’occasion de la discussion de la loi Leonetti en confirmant, que l’hydratation et l’alimentation artificielles doivent être considérées comme des traitements susceptibles d’être arrêtés selon les modalités prévues aux articles L1110-5 et L1111-4 CSP.

Sur ce point, le rapport de la commission des affaires sociales relatif à la proposition de loi visant à renforcer les droits des patients en fin de vie(10), avait, quelques temps plus tôt, considéré « qu’à partir du moment où l’alimentation ou l’hydratation sont administrées artificiellement, il est clair qu’elles constituent un traitement au sens des articles L1110-5 et L111-10 CSP. Elles peuvent constituer une obstination déraisonnable, et le médecin peut décider de les arrêter avec l’accord du patient ou après avoir discuté avec la personne de confiance et les proches ».

Cette situation a d’ailleurs également été évoquée dans le rapport de la commission de réflexion sur la fin de vie déposé par Didier Sicard(11), qui envisageait notamment la situation de « la personne qui n’est pas en état d’exprimer sa volonté et est nourrie et hydratée de façon artificielle ».

De même, dans ses avis n°87 du 14 mai 2005 et n°121 du 1er juillet 2013 , le comité consultatif national d’éthique intégrait la nutrition et de l’hydratation artificielles aux traitements susceptibles d’être arrêtés en estimant notamment qu’« à la différence de faciliter le fait de manger et de boire, considéré comme un soin, la nutrition et l’hydratation artificielles (par perfusion veineuse ou sonde entérale) sont considérées comme des traitements dont il convient d’avoir l’accord auprès de la personne malade ».

En définitive, la décision du Conseil d’Etat du 14 février 2014 confirme des points essentiels à l’application sereine de la loi Léonetti. Demeure toutefois la question particulière de la situation de ce patient en état de coma pauci-relationnel, suspendu aux résultats d’une expertise dont les travaux devraient s’achever fin avril 2014.

Pour aller plus loin :
Arrêt des traitements d’un patient dans le coma - CE 24 juin 2014

Formation : Prise en charge de la fin de vie et du décès en établissement de santé
Formation : Focus sur la fin de vie en établissement de santé

(1) TA Châlons-en-Champagne, 11 mai 2013 (voir commentaire de la décision)
(2) Loi n°2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie
(3) Extraits de la déclaration du vice-président du Conseil d’Etat, le 14 février 2014
(4) Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé
(5) CE 16 août 2002, N° 249552, Feuillatey
(6) Art. L1110-5 CSP
(7) Art. R4127-237 CSP
(8) Décès en 2003 d’un jeune tétraplégique d'une vingtaine années, presque aveugle et muet à la suite d’un accident de voiture survenu trois ans plus tôt qui avait écrit au président de la République Jacques Chirac pour lui "demander le droit de mourir" et qui était finalement décédé des suites d’une injection létale d’un médicament administré par sa mère.
(9) Art. L1111-4 CSP
(10) Rapport fait au nom de la commission des affaires sociales sur la proposition de loi visant à renforcer les droits des patients en fin de vie par M. Jean Leonetti, 17 avril 2013
(11) Rapport à François Hollande, Président de la République française, Commission de réflexion sur la fin de vie en France, 18 décembre 2012
(12) Article R4127-37 du code de la santé publique

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