Arrêt des traitements d’un patient dans le coma

La décision d’arrêter l’alimentation et l’hydratation artificielles d’un patient dans le coma nécessite le respect d’une procédure collégiale, impliquant nécessairement le recueil de l’avis de la famille.
TA Châlons-en-Champagne, 11 mai 2013

Les faits
Un patient de 37 ans est hospitalisé dans le service de médecine palliative d’un établissement de santé à la suite d’un accident de la route survenu 5 ans plus tôt, et présente depuis 3 ans un état de coma pauci-relationnel.
Il reçoit dans cette structure une alimentation et une hydratation artificielles.

Suite à l’apparition de signes d’opposition comportementale ayant été interprétés par l’équipe de soins comme un « refus de vivre », une réflexion éthique a été entamée au sein de l’équipe médicale.

Cette réflexion appuyée sur la volonté du patient rappelée par son épouse et son frère, de ne pas accepter un maintien artificiel de la vie, a conduit l’équipe médicale à considérer l’alimentation et l’hydratation prodiguées au patient comme des actes ne devant pas être « poursuivis par une obstination déraisonnable » et pouvant être suspendus « lorsqu’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie » ainsi que le prévoit l’article L1110-5 du code de la santé publique (CSP).

La procédure
Les parents du malade ont saisi le juge des référés pour qu’il enjoigne à l’établissement de santé de rétablir l’alimentation et l’hydratation normales et de prodiguer les soins nécessités par l’état du patient en raison de la suppression de l’alimentation et la réduction de l’hydratation.

La décision
Le juge des référés a accueilli la demande des parents et ordonné à l’établissement de reprendre l’alimentation et l’hydratation du malade.

Le magistrat a en effet estimé que les « manquements procéduraux » dont a fait preuve l’équipe médicale en n’impliquant pas les parents du patient dans la prise de décision, caractérisaient une atteinte grave et manifestement illégale à la liberté fondamentale que constitue le droit au respect de la vie.

Commentaire
L’ordonnance du juge des référés du tribunal administratif de Châlons-en-Champagne constitue, à notre connaissance, l’une des premières illustrations de l’application des dispositions de la loi Léonetti(1) encadrant les modalités d’arrêt ou de limitation des traitements entrepris au bénéfice de patients pour lesquels n’existent malheureusement plus d’espoir sérieux de guérison.

Cette décision appelle à ce titre plusieurs commentaires.

- L’ordonnance met tout d’abord fin aux débats amorcés à l’occasion de la discussion de la loi Leonetti en confirmant, que l’hydratation et l’alimentation artificielles doivent être considérées comme des traitements susceptibles d’être arrêtés selon les modalités prévues aux articles L1110-5 et L1111-4 du code de la santé publique : « l’administration par voie de sonde et de tubes, de substances chimiques équilibrées permettant l’alimentation et l’hydratation d’une personne en situation de coma et donc de totale dépendance, constitue un acte de soins au sens de l’article L1110-5 CSP, et un traitement au sens de l’article L1111-4 du même code ».

Sur ce point, le rapport de la commission des affaires sociales relatif à la proposition de loi visant à renforcer les droits des patients en fin de vie(1), avait, quelques semaines plus tôt, considéré « qu’à partir du moment où l’alimentation ou l’hydratation sont administrées artificiellement, il est clair qu’elles constituent un traitement au sens des articles L1110-5 et L1111-10 CSP. Elles peuvent constituer une obstination déraisonnable, et le médecin peut décider de les arrêter avec l’accord du patient ou après avoir discuté avec la personne de confiance et les proches »(2).

Cette situation a d’ailleurs également été évoquée dans le rapport de la commission de réflexion sur la fin de vie déposé par Didier Sicard(3), qui envisageait notamment la situation de « la personne qui n’est pas en état d’exprimer sa volonté et est nourrie et hydratée de façon artificielle ». Le rapport Sicard rappelait à cet égard que « l’arrêt de la nutrition ou de l’hydratation artificielle est une décision qui ne peut se prendre qu’au terme d’une véritable discussion collégiale faisant l’objet d’une trace écrite. »

- En tout état de cause, dès lors que l’hydratation et l’alimentation artificielles sont considérées comme des traitements, leur arrêt nécessite le respect de la procédure collégiale de l’article L1111-4 CSP.

Rappelons à ce titre que les dispositions de l’article L1111-4 prévoient que « lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, la limitation ou l’arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance […] ou la famille ou, à défaut, un des proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne aient été consultés. La décision motivée de limitation du traitement ou d’arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical. »

S’agissant de la procédure collégiale, l’article 37 du code de déontologie médicale(4) prévoit au-delà de la nécessaire concertation du médecin et de l’équipe de soins en charge du patient, et du recueil de l’avis motivé d’un autre médecin appelé en qualité de consultant ; la prise en compte des souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des directives anticipées, l'avis de la personne de confiance ainsi que celui de la famille ou, à défaut, celui d'un de ses proches. Est en outre énoncé que la personne de confiance, si elle a été désignée, la famille ou, à défaut, l'un des proches du patient sont informés de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement.

En l’espèce, le patient n’avait pas désigné de personne de confiance ni laissé de directives anticipées, mais les avis de son épouse et de son frère avaient été recueillis et ces derniers avaient été associés à la décision.

En revanche, les parents du malade qui étaient par ailleurs opposés à l’arrêt des traitements, n’avaient été que tardivement informés de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale. Par ailleurs, la décision finalement retenue n’avait pas pris en compte leur position, et n’avait fait l’objet d’aucune information à leur égard.

En définitive, comme l’a d’ailleurs souligné, un communiqué de l'Observatoire national de la fin de vie du 15 mai 2013, la décision du TA de Châlons-en-Champagne, ne remet pas en cause le fond de la décision prise par l’équipe médicale.

Elle rappelle en revanche, que cette décision ne peut résulter que de la mise en œuvre d’une procédure collégiale à laquelle doivent nécessairement être associés les membres de la famille du patient, a fortiori lorsque leurs positions quant au devenir du patient sont divergentes. Par ailleurs, la décision finalement retenue (arrêt ou poursuite des traitements) doit être motivée et annoncée, voire expliquée aux personnes ainsi consultées.

Anne-Sophie Mazeirat
Juriste Sham
17/07/2013

(1) Loi n°2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie
(2) Rapport fait au nom de la commission des affaires sociales sur la proposition de loi visant à renforcer les droits des patients en fin de vie par M. Jean Leonetti, 17 avril 2013
(3) Rapport à François Hollande, Président de la République française, Commission de réflexion sur la fin de vie en France, 18 décembre 2012
(4) Article R4127-37 du code de la santé publique

Voir aussi :
Prise en charge des patients en fin de vie : quel cadre légal ?

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