Application d’un protocole : ce qui n’est pas noté n’est pas fait !

Le non-respect d’un protocole d’hygiène démontré par l’absence de traçabilité de la douche préopératoire dans le dossier du patient constitue une faute imputable à la clinique engageant sa responsabilité civile.

TGI Toulouse 6 juillet 2011 N°09/02947

Les faits
Le 27 septembre 2004, une intervention de chirurgie cardiaque (remplacement valvulaire) est réalisée, au sein d’une clinique, sur un patient de sexe masculin âgé de plus de 60 ans, en surpoids avec des antécédents de diabète.

Le 4 octobre, le patient est transféré vers un centre hospitalier pour les soins de suite.

Après un retour à domicile le 21 octobre et un séjour en centre de rééducation du 25 novembre au 17 décembre, le patient est de nouveau admis aux urgences du centre hospitalier. La dégradation de son état de santé se poursuit jusqu’à son décès intervenu le 31 décembre.

La procédure
Le 6 juin 2005, la veuve du patient a saisi la CRCI1 en vue d’obtenir une indemnisation.

Les deux experts désignés par la commission ont rendu leur rapport le 3 mars 2006 concluant à une infection nosocomiale dans les suites de l’intervention chirurgicale, cette infection étant à l’origine du décès. Le rapport établissait également des comportements non-conformes aux données acquises de la science lors de la prise en charge du patient.

Au vu du rapport d’expertise, la CRCI a considéré que l’ONIAM2 devait indemniser les préjudices invoqués par la famille du défunt comme il y est légalement tenu en cas d’infection nosocomiale entrainant un décès3.

Conformément au sens de l’avis rendu par la CRCI, l’ONIAM a indemnisé la veuve du patient ainsi que ses sept frères et sœurs et ses deux enfants pour un montant total de 75 500 €.

Dans un second temps, le 22 septembre 2009, l’ONIAM, comme il y est légalement autorisé4, a exercé une action subrogatoire en invoquant des fautes établies à l’origine de l’infection.

C’est dans le cadre de cette action subrogatoire, exercée contre la clinique et le chirurgien libéral, que le Tribunal de Grande Instance de Toulouse a rendu son jugement du 6 juillet 2011.

Le rapport d’expertise
Le rapport d’expertise a établi que :

  • le décès du patient est consécutif à une scepticémie à staphylocoque épidermidis et lugdunensis, germes responsables d’infections nosocomiales après chirurgie cardiaque de remplacement valvulaire. Le décès, favorisé par le diabète et la surcharge pondérale du patient, est par conséquent directement imputable à l’intervention chirurgicale.

  • La prise en charge n’a pas été conforme aux règles de l’art :

=> pour la clinique : absence de traçabilité dans le dossier médical de la préparation du sujet hormis le badigeon de la zone opératoire ;
=> pour le chirurgien libéral : sortie du patient autorisée, alors qu’il avait une hyperleucocytose marquée, sans prélèvement bactériologique de la plaie opératoire qui coulait et sans prescription d’antibiotiques.
=> pour le centre hospitalier : la présence de germes, décelés lors du prélèvement de la plaie opératoire, aurait nécessité une ouverture de la plaie (prélèvements profonds et superficiels) et un nettoyage, ce qui n’a pas été fait. En outre, le traitement par antibiotiques sur des courtes périodes, sans antibiogramme, et en monothérapie, a favorisé la persistance de l’infection et son évolution « à bas bruit ».

Le jugement
L’action subrogatoire de l’ONIAM à l’encontre de la clinique et du chirurgien libéral a été accueillie par le TGI dans la mesure où des fautes étaient établies à leur encontre en lien avec la survenance du décès.

  • Faute imputable à la clinique

Le protocole d’hygiène et d’asepsie de la clinique prévoyait, conformément aux obligations ultérieurement fixées par l’arrêté N°2005-550 du 15 mai 20065, une douche préopératoire à la Bétadine Scrub la veille de l’intervention, renouvelée le jour de l’intervention.

Or, dans le dossier du patient, si la fiche relative à la préparation de l’opéré établissait que la douche de la veille avait bien été réalisée, elle permettait en revanche de retenir que cette même douche, le jour de l’intervention, n’avait pas été renouvelée. En effet, la case correspondant à la douche du jour J n’avait pas été cochée par le personnel infirmier.

  • Faute imputable au chirurgien

Dès les heures suivant l’intervention, le patient a présenté une hyperthermie qui était toujours d’actualité le jour de son transfert vers le centre hospitalier.

En outre, les résultats biologiques démontrent entre le 26 septembre (veille de l’intervention) et le 4 octobre (jour de sortie de la clinique) une très importante augmentation des leucocytes dans une proportion nettement supérieure à la normale.

Or, le chirurgien a autorisé le transfert du patient malgré ce contexte alarmant sans prescrire d’antibiothérapie alors même que le problème infectieux n’était pas réglé étant précisé qu’il n’a donné aucune consigne de surveillance particulière à ses confrères du centre hospitalier (aucune alerte dans le courrier de transfert).

  • La condamnation

Compte tenu des différentes fautes mises en évidence lors de l’expertise, le tribunal a retenu la responsabilité civile de la clinique et du chirurgien libéral à hauteur de 35% chacun. Ainsi, tous deux ont été condamnés à rembourser à l’ONIAM la somme versée aux victimes dans une proportion de 35% chacun, soit 26 425 € (75 500 X 35%).

A noter que seuls 70% du dommage ont été imputés par le TGI à la clinique et au chirurgien libéral. Ceci s’explique certainement par le fait que le centre hospitalier ayant pris en charge le patient en soins de suite a également une part de responsabilité dans la survenance du décès. D’un point de vue procédural, le TGI n’étant pas compétent pour condamner civilement un établissement public, seul le tribunal administratif est en mesure de procéder à cette condamnation au titre des 30% de parts de responsabilité restants.

Commentaire
Ce jugement est intéressant à plus d’un titre, notamment au regard de l’action récursoire que l’ONIAM est en droit d’engager contre les établissements et professionnels fautif en cas d’infection nosocomiale grave.

Mais c’est sur l’importance de la traçabilité que nous souhaitons attirer l’attention des lecteurs dans le cadre de notre démarche de gestion des risques. Trop de contentieux conduisent à des condamnations injustifiées basées sur des fautes établies à partir d’une absence de traçabilité, privant ainsi l’établissement ou le professionnel de toute défense possible.

En la matière, le juge applique une règle d’or : « Ce qui est noté est considéré comme fait. Ce qui n’est pas noté est considéré comme non fait. ».

Ainsi, au-delà d’une prise en charge optimale et conforme aux règles de l’art, il est essentiel de s’assurer de la bonne tenue du dossier patient. Car, une prise en charge optimale non tracée sera difficilement démontrable, le doute profitant systématiquement à la victime.

Marianne HUDRY
Juriste Sham

(1) Commission Régionale de Conciliation et d’Indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.
(2) Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux.
(3) Article L1142-1-1 1° du code de la santé publique.
(4) Article L1142-17 alinéa 7 du code de la santé publique.
(5) Article R6111-1 du code de la santé publique.

Voir aussi :
Formation sur le dossier patientµ
Gestion du dossier patient : tenue, archivage et communication
La communication du dossier patient

07/11/2011

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