Erreurs dans l’administration de médicaments par voie intraveineuse

Une étude australienne intéressante publiée dans le BMJ Quality and Safety in Health Care nous renseigne sur la nature et la fréquence des erreurs d’administration de médicaments par voie intraveineuse.

Cette étude, réalisée dans deux hôpitaux australiens a permis d’observer et d’analyser en détail 568 intraveineuses administrées par 107 infirmières.

Les observateurs, postés à moins d’un mètre des infirmières pendant 30 heures (pour les habituer à cette proximité) ont ainsi pu relever de façon exhaustive un nombre important de données (sur le médicament, le respect des protocoles).

Parmi les résultats retracés, on note que dans 74% des intraveineuses, une faute de procédure a au moins été relevée (non-respect de la vérification de l’identité, absence de double contrôle pour les préparations à haut risque). 511 fautes cliniques ont été identifiées dont 25% de graves. Les incidents les plus fréquents ont concerné les antibiotiques (erreurs de dilution, mauvais diluant, temps de perfusion erroné, incompatibilité).

Autre constat, le risque d’erreur s’avère nettement plus élevé pendant les 6 premières années d’activité professionnelle des infirmières.

La sécurisation de la prise en charge médicamenteuse doit donc passer une amélioration de l’encadrement des jeunes soignants ainsi que par un meilleur entraînement à l’administration d’intraveineuses.

11/10/2011
David Fritsch
Ingénieur Risques médicaux

Liens direct vers le texte complet de l’étude.
http://qualitysafety.bmj.com/content/early/2011/06/20/bmjqs-2011-000089.full.pdf

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