Prise en charge des patients en fin de vie : quel cadre légal ?

Les débats régulièrement renouvelés autour de l’euthanasie amènent naturellement à s’interroger sur le cadre juridique entourant la prise en charge des personnes en fin de vie.

Dans la continuité des controverses suscitées par les tragiques faits divers survenus au début des années 2000, la loi Leonetti du 22 avril 2005 a cherché à mettre en place un dispositif qui sans autoriser le recours à l’euthanasie, a pour objectif de rendre efficient le « droit au laisser mourir ».

Ce texte qui constitue toujours aujourd’hui le cadre juridique de la prise en charge des patients en fin de vie, énonce quatre principes fondamentaux.

Interdiction de l’acharnement thérapeutique
La loi Leonetti a érigé en véritable droit du patient, le droit à ne pas subir d’acharnement thérapeutique(1) et confirmé ce faisant l’interdiction faite aux médecins de s’obstiner dans leurs choix thérapeutiques alors qu’il n’existe aucun espoir réel d’amélioration.

A ce titre l’article R4127-37 CSP précise que le médecin « doit s’abstenir de toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n’ont d’autre objet ou effet que le maintien artificiel de la vie ».

Interdiction de l’euthanasie « active » mais possibilité de limiter les souffrances
Par ailleurs tout en maintenant l’interdiction absolue de donner volontairement la mort, le législateur a autorisé les médecins à soulager la souffrance d’une personne en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, par l’administration d’un traitement pouvant avoir pour effet secondaire d’abréger sa vie(2).

Le texte prévoit en effet : « Si le médecin constate qu'il ne peut soulager la souffrance d'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, qu'en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d'abréger sa vie, il doit en informer le malade, […], la personne de confiance visée à l'article L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un des proches. La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical. »

Prise en compte de la volonté du patient : les directives anticipées
Depuis la loi du 22 avril 2005, toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d’état d’exprimer sa volonté. Ces directives indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou l’arrêt des traitements(3).

Les directives anticipées sont révocables à tout moment. Sous réserve qu’elles aient été établies moins de 3 ans avant l’état d’inconscience de la personne, le médecin doit en tenir compte pour toute décision d’investigation, d’intervention ou de traitement.

Les modalités de rédaction et de conservation des directives anticipées ont par ailleurs été précisées aux articles R1111-17 et suivants du Code de la santé publique.

En tout état de cause, si le texte reconnaît expressément au patient la possibilité de laisser des directives exprimant ses souhaits quant aux conditions de prise en charge de sa fin de vie, ces dispositions sont toutefois mal connues des principaux intéressés. Un effort important d’information des professionnels de santé mais surtout des patients est dès lors indispensable pour donner à ces dispositions toute leur utilité.

Mise en place d’une procédure collégiale associant la famille et les proches du malade
La loi Leonetti et son décret d’application n°2006-120 du 6 février 2006 s’attachent enfin à décrire les conditions dans lesquelles il peut être décidé de limiter ou d’arrêter les traitements des patients.

Dans cette optique le législateur a distingué différentes situations selon le degré de conscience du malade et selon qu’il est ou non en fin de vie.

- Ainsi, si une personne en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable décide de limiter ou d’arrêter tout traitement, le médecin doit respecter sa volonté après l’avoir informé des conséquences de son choix(4).

Si la même personne n’est plus en capacité d’exprimer sa volonté, la décision de limiter ou d’arrêter les traitements ne peut être prise par le médecin en charge du patient qu’après avoir consulté la personne de confiance, la famille ou à défaut un proche du malade et le cas échéant ses directives anticipées, et après avoir respecté la procédure collégiale décrite à l’article R4127-37 CSP(5).

Le recours impératif à la procédure collégiale a ainsi vocation à éviter les prises de décision individuelle dans le domaine particulièrement sensible que constitue l’arrêt des traitements des patients en fin de vie.

En effet, la procédure collégiale implique une prise de décision par le médecin en charge du patient, après concertation avec l’équipe de soins, et sur l’avis motivé d’au moins un médecin appelé en qualité de consultant, sans que puisse exister de lien hiérarchique entre les deux praticiens.

Cette décision doit en outre être motivée. Les avis recueillis et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l’équipe ainsi que les motifs de la décision doivent être reportés au dossier du patient.

Par ailleurs, la personne de confiance, la famille ou à défaut l’un des proches du patient doivent être informés du recours à la procédure collégiale, mais également de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d’arrêt des traitements susceptibles d’en résulter.

Enfin, quel que soit le degré de conscience du malade, une fois la décision prise, le médecin doit sauvegarder la dignité du mourant et assurer la qualité de sa fin de vie en dispensant des soins palliatifs(6).

- Dans l’hypothèse où l’arrêt des soins est sollicité par un patient qui n’est pas en fin de vie, il doit être fait application des principes régissant les situations de refus de soins, définis à l’article L1111-4 CSP.

Ainsi, en pareille situation, le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade devra réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci sera inscrite dans son dossier médical. Le médecin devra s’assurer de la sauvegarde la dignité du mourant et assurer la qualité de sa fin de vie en dispensant des soins palliatifs.

Enfin si la question de l’arrêt des traitements doit être évoquée s’agissant d’un patient inconscient qui n’est pas en fin de vie au sens de l’article L1111-10(7), aucune décision ne pourra être prise sans que la procédure collégiale ait été respectée et que la personne de confiance ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical(8).

Anne-Sophie MAZEIRAT
Juriste Sham

(1) Art. L1110-5 CSP
(2) Art. L1110-5 CSP
(3) Art. L1111-11 CSP
(4) Art. L1111-10 CSP
(5) Art. L1111-13 CSP
(6) Art. L1111-10 et L1111-13 CSP
(7) « personne en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable »
(8) Art. L1111-4 CSP

07/11/2011

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